Dica do autor: Derrame pleural é basicamente um acúmulo de líquido entre as duas folhas pleurais e o grande lance é distinguir se ele é transudato ou exsudato — porque daí muda todo o diagnóstico e a conduta. Para isso, o truque é aplicar os critérios de Light (relação proteínas pleura/soro >0,5; LDH pleura/soro >0,6; ou LDH pleural >2/3 do limite superior do normal sérico): se qualquer um for positivo, é exsudato. Nos exsudatos, a análise bioquímica do líquido dá pistas importantes: pH <7,2 e glicose baixa apontam para derrame complicado/empiema ou reumatoide; aspecto turvo ou purulento e cultura positiva confirmam empiema; presença de sangue e citologia positiva sugere neoplasia; predomínio linfocitário com ADA elevada levanta a hipótese de tuberculose pleural. Um derrame volumoso e unilateral, geralmente sanguinolento ou recidivante, sem sinais clínicos de infecção (febre, calafrios) é altamente sugestivo de processo neoplásico, embora não seja diagnóstico por si só — é onde a citologia do líquido e, se necessário, a biópsia pleural entram como o pulo do gato para fechar o diagnóstico. Já o pleurítico/inflamatório, como o parapneumônico, costuma evoluir com sinais sistêmicos e tende a melhorar com tratamento da causa, a menos que complique para empiema.

Alternativa A: INCORRETA. Nem todo derrame pleural associado à pneumonia representa alto risco de empiema. Existe o parapneumônico simples — é exsudato estéril e costuma regredir com antibioticoterapia dirigida à pneumonia. O risco de empiema aumenta quando o líquido apresenta pH <7,2, glicose baixa, aspecto francamente purulento ou cultura positiva; nesses casos há indicação de drenagem. Portanto, a presença isolada de líquido não implica automaticamente alto risco de empiema.

Alternativa B: INCORRETA. Derrames pleurais de origem neoplásica são tipicamente exsudatos, não transudatos. A neoplasia promove aumento da permeabilidade capilar e obstrução linfática, levando a proteínas e LDH elevados no líquido pleural. Transudatos estão mais relacionados a insuficiência cardíaca, cirrose e hipoalbuminemia — situações de desequilíbrio hidrostático ou oncótico.

Alternativa C: CORRETA. Um derrame pleural volumoso, geralmente unilateral e sem febre ou sinais claros de infecção, levanta fortemente a hipótese de neoplasia pleural ou metastática. Na prática, esse padrão (grande volume, ausência de sinais infecciosos, possível aspecto hemático) orienta o clínico a priorizar investigação oncológica com citologia do líquido e, se necessário, biópsia pleural.

Alternativa D: INCORRETA. A recidiva é mais característica dos derrames neoplásicos do que dos inflamatórios. Derrames inflamatórios (parapneumônicos ou virais) tendem a melhorar com o tratamento da causa; já o derrame maligno frequentemente recidiva por persistência da doença ou obstrução linfática, exigindo abordagens paliativas como pleurodese ou dreno pleural permanente.

Alternativa E: INCORRETA. A presença de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) no líquido pleural é incomum. A tuberculose pleural costuma produzir um exsudato linfocitário com ADA elevada; a baciloscopia do líquido tem baixa sensibilidade. O diagnóstico frequentemente depende de cultura do líquido, PCR ou biópsia pleural demonstrando granulomas e/ou cultura positiva.

Resposta: Alternativa C