Dica do autor: Quando o líquido ascítico apresenta ≥250 polimorfonucleares/mm3 fala-se em peritonite bacteriana espontânea (PBE) — uma complicação grave da ascite cirrótica. O pulo do gato é reconhecer que a PBE é uma infecção sistêmica que precipita encefalopatia hepática e pode desencadear disfunção renal; por isso o manejo é triplo: tratar a encefalopatia (lactulose como base, correção de fatores precipitantes, suporte), iniciar antibiótico empírico de amplo espectro contra enterobactérias e pneumococos (cefalosporina de 3ª geração é a escolha clássica) e proteger o rim com albumina endovenosa nas doses clássicas (1,5 g/kg na apresentação e 1,0 g/kg no 3º dia). Importante: diuréticos devem ser suspensos temporariamente durante a fase aguda da infecção, e paracentese terapêutica só é indicada para alívio imediato de desconforto em grandes volumes de ascite, não como tratamento da infecção por si só. No fim das contas, identificar e tratar a PBE rápido salva rim e vida.

Alternativa A: CORRETA. Reúne as três medidas essenciais: controle da encefalopatia (lactulose/medidas gerais), antibiótico apropriado (cefalosporina de 3ª geração — p.ex. cefotaxima/ceftriaxona) e administração de albumina nas doses recomendadas (1,5 g/kg na apresentação e 1 g/kg no 3º dia) para reduzir risco de falência renal e mortalidade. Essa conduta é a mais indicada diante de PBE com alteração do nível de consciência.

Alternativa B: INCORRETA. Embora abordar encefalopatia e iniciar cefalosporina seja correto, indicar diuréticos no momento agudo da PBE é um erro: diuréticos como espironolactona/ furosemida devem ser suspensos ou usados com cautela durante a infecção porque aumentam o risco de hipovolemia e disfunção renal. Além disso faltou a administração de albumina, que tem papel protetor renal na PBE.

Alternativa C: INCORRETA. Mesmo contendo albumina e antibiótico, manter ou iniciar diuréticos durante a fase aguda de PBE não é recomendado por risco de lesão renal. O manejo inicial correto é suspender diuréticos e tratar a infecção e a encefalopatia; só depois, quando a infecção estiver controlada, reavaliar a terapêutica da ascite.

Alternativa D: INCORRETA. Paracentese terapêutica (retirada de grandes volumes) é indicada para alívio sintomático da ascite tensa, mas não substitui o tratamento da PBE. No contexto de PBE, retirar líquido não trata a infecção — é necessário antibiótico e, em muitos casos, albumina. Além disso, paracentese diagnóstica já foi feita e mostrou PMN elevado.

Alternativa E: INCORRETA. Dieta hipossódica e diuréticos são medidas importantes no controle crônico da ascite, mas não são suficientes nem apropriadas como conduta inicial diante de PBE e encefalopatia. Como dito, diuréticos devem ser suspensos na fase aguda; o foco imediato é antibiótico, suporte da encefalopatia e administração de albumina quando indicada.

Resposta: Alternativa A