Dica do autor: O quadro descrito — paciente idosa com anemia, insuficiência renal, hipercalcemia e lesões osteolíticas no crânio — é clássico para mieloma múltiplo. No fundo, trata-se de uma neoplasia de plasmócitos que produz uma imunoglobulina monoclonal (proteína M) e secreta cadeias leves livres que podem causar nefropatia por cilindros. O pulo do gato para reconhecer é lembrar do acrônimo CRAB: hiperCalcemia (pela lise óssea), insuficiência Renal (por cadeias leves e hipercalcemia), Anemia (substituição da medula e efeito de citocinas) e lesões Ósseas líticas (dor/ fraturas, “punched-out” no crânio). A lise óssea não é mediada por osteoblastos: células neoplásicas liberam citocinas — IL‑6, RANKL, MIP‑1α — que aumentam a atividade osteoclástica e inibem osteoblastos, causando reabsorção e hiperparatireoidismo relativo. No laboratório, espera-se pico monoclonal na eletroforese, aumento da razão livre kappa/lambda, proteinúria por cadeias leves (proteína de Bence‑Jones) e plasmocitose medular ≥10%. Clinicamente também há imunodeficiência humoral: a produção monoclonal suprime as imunoglobulinas normais (imunoparesia), explicando maior suscetibilidade a infecções, especialmente por bactérias encapsuladas; além disso, a anemia típica é normocítica e há rouleaux no hemograma peripheral em muitos casos.

Alternativa A: INCORRETA. A afirmação troca o protagonista: a hipercalcemia no mieloma não é secundária à reabsorção pelos osteoblastos. Na verdade, as células do mieloma estimulam osteoclastos via RANKL e outras citocinas, aumentando a reabsorção óssea. Osteoblastos têm papel oposto (formação óssea) e, no mieloma, sua atividade é inibida.

Alternativa B: INCORRETA. Trata‑se de repetição da alternativa A e, portanto, incorreta pelo mesmo motivo: localização do mecanismo está equivocada. Não confunda: lise óssea = osteoclastos ativados.

Alternativa C: INCORRETA. Hematúria glomerular não é a alteração urinária mais típica do mieloma. O achado mais característico é proteinúria por cadeias leves (proteína de Bence‑Jones) e sinais de lesão tubular e nefropatia por cilindros; hematúria glomerular aponta para outro diagnóstico (glomérulonefrite, por exemplo) e não é o padrão no mieloma.

Alternativa D: INCORRETA. Essa alternativa é repetição da C e também incorreta. Vale reforçar: no hemograma o achado mais frequente é anemia normocítica normocrômica e, às vezes, rouleaux. A presença franca de plasmócitos no sangue periférico é incomum e indica doença muito avançada (ou leucemia de plasmócitos); plasmócitos são vistos sobretudo na medula óssea.

Alternativa E: CORRETA. No mieloma há produção massiva de uma imunoglobulina monoclonal que suprime a síntese das imunoglobulinas poli‑clonais normais (imunoparesia). Isso leva a défices na imunidade humoral e maior risco de infecções bacterianas, especialmente por bactérias encapsuladas (pneumococo, Haemophilus, meningococo), além de pior resposta vacinal. Portanto, a afirmativa está adequada ao quadro clínico.

Resposta: Alternativa E