Dica do autor: Hematúria indolor é sinal de alerta porque pode ser a única manifestação de lesões urológicas importantes, sobretudo câncer de bexiga. O pulo do gato na prática é fazer uma avaliação que investigue tanto a bexiga quanto o trato urinário superior. A cistoscopia (preferencialmente flexível no consultório) é o exame direto que permite visualizar mucosa vesical e detectar lesões suspeitas — é, em essência, o exame-chave para hematuria de origem vesical. Já a imagem do trato urinário superior tem papel complementar: a ultrassonografia é exame não invasivo, acessível e sem contraste, útil como primeira linha para detectar hidronefrose, massas renais volumosas e dilatações; em pacientes de baixo risco e em serviços com recursos limitados ela é aceitável como primeiro exame de imagem. Em pacientes de maior risco (idade avançada, tabagismo, exposição ocupacional, hematúria macroscópica persistente) a tomografia urotomográfica (TC urografia) tem sensibilidade superior para tumores de pelve/uretér e pequenas lesões renais e costuma ser indicada. Resumindo: para o “bater o olho e saber” da avaliação inicial, cistoscopia flexível mais uma imagem do trato (ultrassom quando o contexto clínico e recursos permitem) é conduta prática e segura; exames invasivos ou terapêuticos (biópsias/diatermia) só na presença de achado que os justifique.

Alternativa A: CORRETA. Cistoscopia flexível associada à ultrassonografia do trato urinário é uma abordagem adequada para a avaliação inicial da hematúria indolor. A cistoscopia permite visualizar diretamente a mucosa vesical e identificar lesões suspeitas de câncer ou outras causas locais. A ultrassonografia é um método acessível e não invasivo para avaliar rins e vias excretoras superiores, detectando massas renais maiores, litíase e hidronefrose. Essa combinação é prática para triagem inicial, especialmente em pacientes de baixo a moderado risco ou quando se busca evitar exposição desnecessária à radiação e contraste.

Alternativa B: INCORRETA. Tomografia computadorizada dos rins, vias urinárias e bexiga (TC urotomográfica) tem alta sensibilidade para lesões do trato urinário superior e pode detectar tumores renais pequenos e lesões ureterais; porém, é um exame com radiação e uso de contraste, indicado sobretudo em pacientes de maior risco ou quando a ultrassonografia for inconclusiva. Como opção inicial rotineira para toda hematúria indolor nem sempre é adotada — além disso a TC não substitui a cistoscopia para avaliação direta da bexiga. Portanto, embora poderosa, a TC isolada não seria a melhor resposta para a combinação proposta como avaliação inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Cistoscopia flexível e biópsias da bexiga: a biópsia vesical é procedimento diagnóstico-terapêutico importante, mas só é indicada quando a cistoscopia mostra lesão suspeita. Não se faz biópsia de rotina sem visualização prévia de lesão indicada, e a biópsia não substitui a imagem do trato superior — ou seja, não é combinação de triagem inicial apropriada.

Alternativa D: INCORRETA. Cistoscopia rígida e diatermia para tumores: a cistoscopia rígida é utilizada em ambiente operatório e a diatermia (ressecção transuretral) é tratamento de lesões já diagnosticadas. Essas condutas são invasivas e só se justificam após diagnóstico endoscópico de lesão. Para avaliação inicial ambulatorial da hematúria indolor, a cistoscopia flexível é preferível e a terapia não é etapa diagnóstica primária.

Resposta: Alternativa A