Dica do autor: Hematúria macroscópica indolor em homem de meia‑idade e tabagista é bandeira vermelha: o pulo do gato é pensar em neoplasia do trato urinário, especialmente câncer de bexiga, além de lesões do trato urinário superior (rim/uretér). A abordagem não é esperar a recidiva: começa com exames básicos para caracterizar e excluir causas tratáveis/infecciosas (urina tipo I com sedimento e urocultura, creatinina) e, paralelamente, avaliar risco de doença prostática (PSA e toque, quando indicado). A imagem de escolha para investigação do trato urinário superior é a tomografia com contraste endovenoso incluindo fase excretora (CT urograma) — muito mais sensível que ultrassom para detecção de lesões urotais superiores e litíase oculta — e a visualização direta da mucosa vesical é feita por cistoscopia/uretrocistoscopia. Urina citológica pode ser acrescentada em casos suspeitos de carcinoma urotelial. Em resumo: não trate empiricamente com 5‑alfa‑redutor para “controlar” hematúria nem descarte investigação porque foi autolimitada; o correto é investigação urológica completa e rápida.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa descreve a condução adequada do paciente: exames laboratoriais básicos (PSA quando pertinente, função renal, urina I e urocultura) para caracterização e exclusão de infecção, e exames complementares definitivos para triagem de lesões: tomografia de abdome e pelve com contraste endovenoso incluindo fase excretora (CT urograma) para avaliar rins, ureteres e urinária superior; e uretrocistoscopia (cistoscopia) para exame direto da mucosa vesical. Em um tabagista de 54 anos com hematúria indolor, esse fluxo é o padrão para não perder um tumor urotelial. Portanto, está correta.

Alternativa B: INCORRETA. Tratar como se a hematúria fosse secundária apenas à hiperplasia prostática e indicar inibidor da 5‑alfa‑redutase é um erro. Primeiro, a BPH pode causar hematúria, mas, em homens com fatores de risco para neoplasia (idade >50, tabagismo) e hematúria macroscópica indolor, a prioridade é excluir câncer de bexiga e outras lesões do trato urinário. Além disso, os inibidores da 5‑alfa‑redutase demoram meses para fazer efeito sobre o volume prostático e não são tratamento agudo de hemorragia; não substituem investigação diagnóstica.

Alternativa C: INCORRETA. Embora seja sensato descartar infecção e confirmar a presença de hematúria com exame de urina, limitar a investigação subsequente apenas ao ultrassom de rins, ureteres, bexiga e próstata subestima o risco. O ultrassom tem sensibilidade baixa para lesões de bexiga e para uroteriólitos/lesões pequenas do trato superior; para hematuria macroscópica em adulto com fatores de risco, a tomografia com fase excretora e a cistoscopia são os exames de escolha. Logo, confiar só no US atrasaria o diagnóstico.

Alternativa D: INCORRETA. Dizer ao paciente que hematúria autolimitada é sempre benigna e não requer investigação é perigoso. Muitos tumores uroteliais apresentam episódios intermitentes de hematúria indolor; a ausência de dor ou a autolimitação não garante benignidade. A investigação é indicada especialmente em homens >35–40 anos, tabagistas ou com fatores de risco, mesmo que o sangramento cesse espontaneamente.

Alternativa E: INCORRETA. (Variante de guardar-se apenas na confirmação de infecção antes de prosseguir) Reforçando: confirmar infecção urinária é parte da rotina inicial, porque uma ITU pode causar hematúria, mas, se houver fatores de risco para câncer ou hematuria macroscópica, a investigação deve prosseguir independentemente do resultado da cultura — uma ITU não exclui neoplasia; muitas vezes ambas coexistem. Portanto, postergar ou limitar a investigação apenas a ultrassom após excluir infecção é insuficiente.

Resposta: Alternativa A