Dica do autor: O pulo do gato aqui é interpretar o sódio urinário no contexto clínico. Um Na sérico de 122 mmol/L com quadro de hipovolemia (taquicardia, hipotensão, torpor) e sódio urinário baixo (~10 mmol/L) aponta para retenção renal de sódio — ou seja, o rim está economizando sal porque o paciente está hipovolêmico por perdas extrarrenais ou por deslocamento de líquido para o espaço intersticial. Em situações de perda de volume extracelular (vômito, diarreia, grandes queimaduras, terceira espaço na pancreatite) a resposta neuro-hormonal (SRAA, aldosterona, ADH) faz com que o rim reduza a excreção de Na, resultando em Na urinário baixo (<20 mmol/L). Já na deficiência de mineralocorticoides (ex.: insuficiência adrenal primária) ocorre perda renal de Na com Na urinário elevado, frequentemente acompanhada de hipercalemia e acidose metabólica leve — portanto, não casa com um Na urinário tão baixo. Fique ligado também: diuréticos podem confundir, e a presença de hipercalemia ou baixo volume intravascular sugere causa renal/endócrina.

Alternativa A: INCORRETA. Vômito é compatível com o quadro. Perda de líquido gástrico causa depleção de volumes intravasculares, acionamento do SRAA e aumento da reabsorção renal de Na, resultando em sódio urinário baixo. Clinicamente o paciente pode estar hipotenso e taquicárdico pela hipovolemia — é exatamente o cenário descrito.

Alternativa B: INCORRETA. Diarreia também é perda extrarrenal de água e eletrólitos que leva à depleção de volume e consequente retenção renal de Na (Na urinário baixo). A apresentação com sinais de hipovolemia e sódio urinário em torno de 10 mmol/L está totalmente coerente com diarreia volumosa.

Alternativa C: INCORRETA. Pancreatite aguda pode causar terceiro espaço e grandes perdas de plasma para o interstício/retroperitônio, levando a hipovolemia efetiva. O rim responde retendo Na, produzindo Na urinário baixo — portanto compatível com o caso.

Alternativa D: INCORRETA. Queimadura extensa determina perda de líquido e proteínas para o espaço extravascular e grande hipovolemia nos estágios iniciais; como nas outras causas de perda extrarrenal, o rim economiza Na (Na urinário baixo). Quadros com hipotensão e taquicardia batem com essa etiologia.

Alternativa E: CORRETA. Deficiência de mineralocorticoides não é compatível com Na urinário baixo. Na insuficiência de aldosterona (ou insuficiência adrenal primária) há perda renal de Na e, portanto, Na urinário tipicamente elevado — além de hipercalemia e acidose metabólica. Esse padrão é o oposto do que o enunciado mostra, por isso essa é a alternativa que não se encaixa.

Resposta: Alternativa E