Dica do autor: Quando a gente bate o olho num caso de trauma com ar extra‑peritoneal o pulo do gato é lembrar da anatomia: partes do tubo digestivo que ficam no retroperitônio (principalmente o 2o e 3o porções do duodeno, e segmentos retroperitoneais do cólon) liberam ar que se aloja entre as fascias retroperitoneais e pode migrar até o espaço hepatorrenal. Clinicamente, perfuração retroperitoneal tende a ter quadro mais insidioso — dor localizada, náuseas/vômitos, febrícula e sinais inflamatórios discretos — ao contrário da peritonite franca que surge com perfurações intraperitoneais. A amilase elevada nesse contexto não fecha diagnóstico de pancreatite isolado: perfuração duodenal frequentemente associa-se a hiperamilasemia por contaminação/irritação enzimática e absorção sistêmica. Tomografia com ar no retroperitônio, órgãos sólidos aparentemente íntegros e ausência de líquido livre apontam com força para lesão de víscera retroperitoneal — o duodeno é a primeira hipótese a considerar em trauma.

Alternativa A: CORRETA. O duodeno (principalmente as porções 2ª e 3ª) é retroperitoneal e sua perfuração traumática costuma liberar ar para o retroperitônio, sem provocar imediatamente ar livre na cavidade peritoneal. O quadro subagudo (24 h), vômitos, dor lombar e hiperamilasemia são compatíveis: a irritação por conteúdo duodenal e contato com enzimas pode elevar a amilase. Na tomografia, presença de ar no espaço hepatorrenal (e outras coleções retroperitoneais) com parênquimas abdominais preservados favorece furos em estruturas retroperitoneais como o duodeno.

Alternativa B: INCORRETA. Perfuração gástrica causa, em regra, ar livre intraperitoneal e peritonite franca, com dor abdominal difusa e sinal de irritação peritoneal. O estômago é majoritariamente intraperitoneal; logo, achado isolado de ar no retroperitônio e ausência de ar intraperitoneal tornam a lesão gástrica improvável.

Alternativa C: INCORRETA. Lesão pancreática traumática pode cursar com dor e aumento de amilase, e o pâncreas é retroperitoneal. No entanto, lesão pancreática costuma mostrar alterações de sua textura (contusão, hematoma, edema) e coleção retroperitoneal de líquido/hematoma na TC; ar retroperitoneal isolado é raro a não ser que haja perfuração concomitante do trato gastrointestinal ou infecção por germes produtores de gás. Como a tomografia mostrou pâncreas aparentemente normal e ar isolado, pâncreas não é a melhor explicação.

Alternativa D: INCORRETA. Rins e via urinária são retroperitoneais e traumatismos renais fazem coleções sanguíneas ou urinomas; gasometria retroperitoneal imediata por trauma renal é incomum, salvo infecção por germes formadores de gás (situação distinta e não aguda logo após agressão). Além disso, exame de imagem demonstraria alteração renal (laceração, hematoma) que não foi descrita.

Alternativa E: INCORRETA. O cólon tem segmentos retroperitoneais (ascendente, descendente) e pode produzir ar retroperitoneal se lesionado. Contudo, em trauma fechado o perfil clínico com hiperamilasemia e a topografia do ar no espaço hepatorrenal tornam o duodeno mais provável. Além disso, lesão colônica geralmente mostra alteração da parede e pneumoperitônio ou abscesso evidente na TC, o que não foi descrito.

Resposta: Alternativa A