Dica do autor: O SAAG (gradiente soro-ascítico de albumina) é simples e poderoso: calcula-se subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica. Um valor >1,1 g/dL indica que a ascite deriva de hipertensão portal — ou seja, diferença pressórica entre sistema portal e circulação sistêmica é o motor principal do acúmulo de líquido. No caso de hipertensão portal, o líquido filtrado tende a ser pobre em proteínas (logo, alto SAAG), enquanto causas não relacionadas à hipertensão portal (perda de oncótico por hipoalbuminemia, inflamação peritoneal, malignidade) costumam apresentar SAAG 1,1 aponta para doenças que aumentam a pressão venosa portal (cirrose, trombose de veias hepáticas/Budd‑Chiari, insuficiência cardíaca direita/ICC, pericardite constritiva etc.), enquanto SAAG baixo sugere nefrose, carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, pancreatite e outras causas de permeabilidade/inflamação ou baixa oncose plasmática. Lembre-se também de avaliar a proteína total do líquido: causas cardíacas e pericárdicas frequentemente apresentam SAAG alto com proteína ascítica elevada (>2,5 g/dL), ao contrário da ascite cirrótica típica (proteína baixa).

Alternativa A: INCORRETA. Cirrose é a causa prototípica de ascite por hipertensão portal. Nessa situação o SAAG costuma ser >1,1 g/dL porque a pressão portal elevada força a saída de líquido pobre em proteínas para o espaço peritoneal. Portanto a cirrose é compatível com SAAG elevado.

Alternativa B: INCORRETA. Insuficiência cardíaca congestiva (especialmente com insuficiência do lado direito) eleva as pressões venosas sistêmicas e portal, gerando transudação de líquido e SAAG >1,1 g/dL. É uma causa clássica de ascite com gradiente elevado.

Alternativa C: INCORRETA. Pericardite constritiva comprime as câmaras cardíacas e eleva as pressões venosas centrais e hepáticas, provocando hipertensão venocapilar hepática e ascite com SAAG elevado. Clinicamente pode mimetizar insuficiência cardíaca direita e, portanto, está entre as causas relacionadas ao SAAG >1,1 g/dL.

Alternativa D: INCORRETA. Trombose de veia hepática (Budd‑Chiari) bloqueia o escoamento venoso hepático, causando hipertensão hepática e portal a montante, o que resulta em SAAG >1,1 g/dL. É outra condição compatível com gradiente elevado.

Alternativa E: CORRETA. Nefrose (síndrome nefrótica) costuma causar ascite por hipoalbuminemia e diminuição da pressão oncótica plasmática, não por hipertensão portal; por isso o SAAG tipicamente é <1,1 g/dL. Assim, entre as opções dadas, a nefrose é a exceção às causas com gradiente soro‑ascítico elevado.

Resposta: Alternativa E