Dica do autor: Dor torácica com hipotensão e pulmões limpos deve fazer o candidato pensar em uma situação muito cobrada: infarto de ventrículo direito, geralmente associado ao infarto inferior.

Nessa condição, o ventrículo direito perde capacidade de bombear sangue adequadamente para o pulmão e depende muito da pré-carga para manter o débito cardíaco. Por isso, o paciente pode apresentar hipotensão sem congestão pulmonar.

A conduta inicial, quando não há sinais de edema pulmonar, é expansão volêmica cuidadosa com soro fisiológico 0,9%. É justamente o oposto do que se faria em congestão pulmonar importante: aqui, reduzir pré-carga com nitratos ou diuréticos pode piorar a pressão arterial e precipitar instabilidade hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. Dobutamina pode ser usada em choque cardiogênico com baixo débito em situações selecionadas, especialmente quando há disfunção miocárdica importante. No entanto, no cenário clássico de suspeita de infarto de ventrículo direito com hipotensão e pulmões limpos, a primeira medida intravenosa costuma ser expansão volêmica com cristaloide, antes de partir para inotrópicos.

Alternativa B: INCORRETA. Nitroglicerina é útil em muitos casos de síndrome coronariana aguda, sobretudo quando há dor persistente, hipertensão ou congestão pulmonar. Entretanto, em suspeita de infarto de ventrículo direito, ela pode ser perigosa, pois reduz a pré-carga. Como o ventrículo direito depende do retorno venoso para manter o débito, a nitroglicerina pode agravar a hipotensão.

Alternativa C: INCORRETA. Noradrenalina é um vasopressor importante em choque com hipotensão persistente, especialmente quando há vasodilatação ou choque refratário. Porém, antes de iniciar vasopressor, este caso pede correção da provável dependência de pré-carga com cloreto de sódio 0,9%, considerando a pressão baixa e a ausência de congestão pulmonar.

Alternativa D: CORRETA. O cloreto de sódio 0,9% é a terapia intravenosa imediata mais pertinente, pois o quadro sugere hipotensão por acometimento de ventrículo direito, com ausculta pulmonar sem alterações. A expansão volêmica aumenta o retorno venoso, melhora a pré-carga do ventrículo direito e pode estabilizar a pressão arterial.

Alternativa E: INCORRETA. Atropina é indicada em bradicardia sintomática, principalmente quando há instabilidade atribuída à baixa frequência cardíaca. No caso, a frequência cardíaca é de 65 bpm, portanto não há bradicardia que justifique atropina como primeira medida. A alteração hemodinâmica é mais bem explicada por dependência de pré-carga no contexto de síndrome coronariana.

Resposta: Alternativa D