Dica do autor: Na Atenção Primária, especialmente em pacientes com múltiplas queixas e uso de medicamentos crônicos, é fundamental reconhecer efeitos adversos, interações e baixa adesão antes de simplesmente acrescentar novas drogas.

A nortriptilina é um antidepressivo tricíclico com efeitos anticolinérgicos e cardiovasculares, podendo causar constipação, xerostomia, tontura, sonolência, hipotensão ortostática e piora de tolerabilidade, especialmente quando o paciente já está desconfortável com o tratamento. Além disso, em um paciente hipertenso, com adesão irregular e efeitos adversos relevantes, faz sentido simplificar e escolher um antidepressivo com melhor perfil de segurança.

A fluoxetina, um inibidor seletivo da recaptação de serotonina, costuma ser opção mais segura do que tricíclicos para transtornos ansiosos/depressivos na APS, embora também exija acompanhamento de resposta, efeitos adversos e risco de ativação inicial. O ponto central da questão é: não manter uma medicação que está causando efeitos adversos importantes e prejudicando a adesão.

Alternativa A: CORRETA. Substituir a nortriptilina por fluoxetina é a conduta mais apropriada entre as alternativas, pois busca melhor tolerabilidade e segurança, especialmente diante de sintomas anticolinérgicos e tontura ortostática. Além disso, a troca pode melhorar adesão e reduzir efeitos adversos que estão atrapalhando o tratamento.

Alternativa B: INCORRETA. Diazepam pode aliviar ansiedade rapidamente, mas não é uma boa solução como substituto de manutenção na APS, especialmente pelo risco de sedação, dependência, quedas, prejuízo cognitivo e uso prolongado inadequado. Benzodiazepínicos devem ser usados com muita cautela e por curto prazo quando realmente necessários.

Alternativa C: INCORRETA. Amlodipino não trata os sintomas ansiosos ou depressivos e não resolve os efeitos adversos atribuíveis à nortriptilina. Além disso, manter a estratégia anti-hipertensiva deve considerar adesão, perfil pressórico e tolerabilidade, mas a pergunta busca a melhor conduta medicamentosa diante do conjunto clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Propranolol não é a melhor opção para substituir enalapril neste caso. Embora possa ajudar em alguns sintomas físicos de ansiedade, não trata adequadamente o quadro de base e não resolve a baixa adesão causada por efeitos adversos da nortriptilina. Além disso, betabloqueadores não são escolha universal para hipertensão essencial não complicada.

Alternativa E: INCORRETA. Apenas reforçar orientações comportamentais sem ajuste farmacológico ignora que o paciente apresenta efeitos adversos relevantes e baixa adesão medicamentosa. Medidas não farmacológicas são importantes, mas não substituem a necessidade de revisar uma prescrição mal tolerada.

Resposta: Alternativa A