Dica do autor: O sangue mostra alcalose metabólica: pH 7,47 com HCO3- elevado (31 mEq/L). A PaCO2 está em torno do valor esperado para compensação respiratória (compensação hipoventilatória), logo trata‑se de alcalose metabólica crônica/compensada e não de um distúrbio respiratório primário. O pulo do gato é entender os mecanismos geradores da alcalose metabólica: perdas de ácido gástrico (vômito, aspiração nasogástrica) e ganho de base (administração de bicarbonato, metabolismo do citrato da transfusão) geram aumento direto do HCO3-. Outra via importante é a chamada alcalose por contração: perda de líquido isotônico (diuréticos, sudorese intensa, diarreia salina) reduz o volume intravascular, ativa o SRAA e favorece reabsorção de Na+ em troca de K+ e H+ no túbulo, mantendo HCO3- elevado. Excesso de mineralocorticoides (hiperaldosteronismo, uso exógeno, síndrome de Cushing) também provoca alcalose por retenção de Na+ e perda de H+ e K+. Em contrapartida, insuficiência adrenal primária leva a deficiência de aldosterona, retenção de K+ e incapacidade de secretar H+ distalmente, cursando classicamente com acidose metabólica não com alcalose — por isso é a causa menos provável no caso apresentado.

Alternativa A: INCORRETA. A aspiração por sonda nasogástrica com grande perda (800 mL/24 h) é causa clássica de alcalose metabólica: perda de ácido clorídrico gástrico reduz carga ácida, elevando HCO3- serum. É uma das causas mais diretas e esperadas quando se vê HCO3- elevado e PaCO2 compensatória.

Alternativa B: INCORRETA. Diurético de alça causa alcalose metabólica por aumento da excreção de NaCl no segmento diluidor, aumento da reabsorção de Na+ distal com troca por K+ e H+, e ativação do SRAA. Mesmo que o paciente não pareça hipovolêmico clinicamente, o efeito renal do diurético pode manter a alcalose — ou seja, a ausência de hipovolemia franca não afasta o diurético como causa.

Alternativa C: INCORRETA. Sudorese excessiva leva perda de líquido e eletrólitos (especialmente NaCl) provocando contração volumétrica; a resposta compensatória (SRAA) e a maior reabsorção de bicarbonato produzem alcalose metabólica. É um mecanismo bem conhecido de "contraction alkalosis".

Alternativa D: CORRETA. Insuficiência adrenal primária crônica causa deficiência de aldosterona e cortisol; a falta de aldosterona leva a hipercalemia, natriurese com perda de volume e, principalmente, incapacidade de secretar H+ distalmente e redução da amoniogênese renal, promovendo acidose metabólica (hiperclorêmica). Portanto, é a causa menos provável para uma alcalose metabólica com HCO3- elevado.

Alternativa E: INCORRETA. Transfusão maciça pode provocar alcalose metabólica pelo metabolismo do citrato presente no sangue estocado em bicarbonato, especialmente se o fígado metaboliza rapidamente o citrato em bicarbonato. Em pacientes com função hepática preservada ou em transfusões muito volumosas, espera‑se elevação de HCO3-.

Resposta: Alternativa D