Dica do autor: A dor anal associada a sangramento vivo é uma queixa extremamente frequente na prática clínica, e seu diagnóstico diferencial deve considerar características clínicas específicas, como:

• Tempo de evolução;

• Presença de massa perianal;

• Tipo de fezes;

• Quantidade de sangue;

• Presença de prurido, secreção, febre ou fístulas.

A fissura anal é a causa mais comum de dor anal aguda e sangramento vivo em pequenas quantidades, principalmente em adultos jovens com constipação intestinal crônica. Ela é caracterizada por:

• Dor anal intensa e em pontada durante e após a evacuação;

• Sangramento vivo em pequena quantidade, geralmente visualizado no papel higiênico;

• Presença de fezes endurecidas, que provocam a lesão ao passarem pelo canal anal;

• Sem tumor ou abaulamento perianal;

• Pode haver espasmo do esfíncter anal interno ao exame físico.

A constipação crônica é um dos principais fatores de risco para fissura anal, devido ao trauma repetido do canal anal por fezes endurecidas.

Embora o paciente tenha diagnóstico recente de doença de Crohn, o quadro apresentado não sugere complicações típicas da doença, como fístulas ou abscessos, que em geral cursam com tumoração, dor contínua, febre e secreção purulenta. A ausência de massa, secreção e sintomas sistêmicos favorece o diagnóstico de fissura anal simples.

Alternativa A: INCORRETA. O abscesso perianal costuma se apresentar com massa dolorosa, endurecida e palpável na região perianal, com calor local, eritema e dor contínua, podendo haver febre. O paciente da questão nega tumoração perianal e não tem sinais de infecção sistêmica, o que torna esse diagnóstico improvável.

Alternativa B: INCORRETA. A fístula perianal geralmente é uma complicação de abscesso prévio, apresentando-se com secreção purulenta crônica, dor, e, em alguns casos, múltiplos orifícios fistulosos. É comum em pacientes com doença de Crohn, mas não é o quadro clínico atual: o paciente tem sangramento vivo com evacuação e sem secreção, o que não sugere fístula ativa.

Alternativa C: INCORRETA. O cisto pilonidal ocorre na região sacrococcígea, e não no ânus, sendo mais relacionado a infecções de folículos pilosos com drenagem de secreção seropurulenta. É descartado pela topografia da dor relatada na questão.

Alternativa D: CORRETA. O quadro clínico descrito é clássico de fissura anal:

• Dor anal em pontada durante a evacuação;

• Sangramento vivo em pequena quantidade (muito sangue nos levaria a pensar em doença hemorroidária);

• Fezes endurecidas;

• História de constipação crônica;

• Ausência de tumoração ou secreção.

Resposta: Alternativa D.