Dica do autor: A abordagem das icterícias colestáticas exige um olhar clínico atento e uma análise laboratorial bem direcionada. Neste tipo de icterícia, há acúmulo de bilirrubinas conjugadas (diretas) no sangue, resultante da obstrução ao fluxo biliar, seja por causa intra-hepática (doenças hepatocelulares ou colestase medicamentosa, por exemplo) ou extra-hepática (como litíase de colédoco, colangite ou neoplasias).

O quadro clínico de colestase obstrutiva costuma se manifestar com icterícia de início súbito, colúria (urina escura), acolia fecal, prurido intenso e sinais sistêmicos, como febre, mal-estar ou dor abdominal, dependendo da causa.

Laboratorialmente, há predomínio de elevação de bilirrubinas conjugadas, com aumento de gama-GT e fosfatase alcalina, além de possíveis elevações discretas das transaminases (TGO e TGP). A amilase costuma estar normal, a menos que haja envolvimento pancreático.

A investigação complementar segue um fluxo clínico muito claro: 

1. Ultrassonografia abdominal é o exame inicial, por ser acessível e útil para detectar dilatação das vias biliares.
2. Com dilatação de via biliar identificada, o próximo passo é buscar a causa da obstrução. Neste caso, a ressonância magnética com colangiorressonância (CPRM) é o exame mais indicado — ela permite a visualização detalhada do trato biliar, sem ser invasiva.
3. Exames invasivos como colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) ficam reservados para quando é necessário tratamento intervencionista, como retirada de cálculo ou colocação de prótese biliar.

Neste caso clínico, a paciente apresenta sinais claros de colestase obstrutiva (icterícia + bilirrubina direta aumentada + GGT e FA elevadas), sem sinais de colangite (que necessitaria da tríade de Charcot, porém não temos febre, muito menos a pêntade de Reynolds, que necessitaria de hipotensão e rebaixamento), provavelmente de origem litiásica, já que o USG mostrou imagens sugestivas de cálculo e dilatação de via biliar intra-hepática.

Alternativa A: INCORRETA. Além de estar incorreta ao considerar o diagnóstico de síndrome colestática COM colangite, o erro está no exame complementar sugerido. A tomografia de abdome com contraste venoso não é o exame de escolha para avaliação de via biliar. A tomografia pode até ajudar a excluir neoplasias pancreáticas ou coleções, mas não tem boa acurácia para visualizar a árvore biliar, sendo menos sensível que a CPRM.