Dica do autor: O quadro descrito e a positividade do anticorpo antimitocôndria apontam para colangite biliar primária (CBP). A CBP é uma doença autoimune que provoca destruição progressiva das pequenas vias biliares intra-hepáticas, levando à colestase crônica. Clinicamente o pulo do gato é lembrar que, frequentemente, o primeiro sintoma é o prurido intenso — às vezes anos antes da icterícia — acompanhado por fadiga persistente. Com a evolução, instala-se icterícia colestática, acúmulo de sais biliares e alterações metabólicas: má absorção de vitaminas lipossolúveis com risco de osteoporose e fragilidade óssea, hipercolesterolemia com xantomas/xantelasma em alguns casos e alterações cutâneas como hiperpigmentação. A ultrassonografia sem dilatação das vias biliares reforça um processo intra-hepático e não obstrutivo. Em resumo: mulher de meia-idade, sintomas colestáticos (prurido, depois icterícia), fadiga e complicações metabólicas ósseas e cutâneas — bata o olho e já desconfiar de CBP quando vir AMA positivo.

Alternativa A: INCORRETA. A associação de hiperpigmentação, DM2 e cardiomiopatia com hepatomegalia lembra mais hemocromatose hereditária (ferro excessivo: diabetes, bronzeamento cutâneo, cardiomiopatia), não colangite biliar primária. Além disso, diabetes tipo 2 e miocardiopatia não são características típicas iniciais da CBP, que é uma doença autoimune das vias biliares pequenas com prurido, fadiga e complicações osteoporóticas.

Alternativa B: INCORRETA. Icterícia sem prurido como regra não bate com CBP: o prurido é clássico e costuma preceder a icterícia na maioria dos casos de colestase intra-hepática. Xantomas podem ocorrer na CBP por hipercolesterolemia, mas o aumento das parótidas e a ausência de prurido tornam essa alternativa inadequada. Parotidomegalia está mais relacionada a síndrome de Sjögren (que pode coexistir), mas não é achado cardinal a ponto de definir o diagnóstico sozinho.

Alternativa C: INCORRETA. Prurido sem icterícia pode ocorrer no início da CBP — verdade — e a osteoporose é uma complicação esperada. Contudo, a menção ao aumento das parótidas como sinal principal enfraquece a alternativa: embora CBP se associe a doenças autoimunes como Sjögren, a parotidomegalia não é um achado que caracterize o diagnóstico principal. Falta também mencionar a progressão para icterícia e outras manifestações cutâneas/colestáticas típicas.

Alternativa D: CORRETA. Prurido associado à icterícia, fadiga, osteoporose e hiperpigmentação compõem o espectro clínico esperado da colangite biliar primária: prurido e fadiga são queixas frequentes; a osteoporose decorre da má absorção de vitamina D e alterações metabólicas pela colestase crônica; a hiperpigmentação cutânea pode surgir em colestase crônica. Juntando isso ao AMA positivo e à ultrassonografia sem obstrução, fecha o diagnóstico de CBP.

Resposta: Alternativa D