Dica do autor: A cirurgia antirrefluxo (p.ex. fundoplicatura) é uma opção terapêutica importante na doença do refluxo gastroesofágico quando o tratamento clínico não é viável, seguro ou eficaz a longo prazo. O pulo do gato é lembrar que a indicação cirúrgica não é simplesmente substituir o IBP por bisturi, mas sim uma estratégia para pacientes bem selecionados: aqueles com sintomas refratários apesar de otimização da terapia (dose, adesão, medidas comportamentais), com intolerância ou efeitos adversos aos IBP, com necessidade de uso crônico e vontade/necessidade de evitar medicação para toda a vida, ou com barreiras ao acesso aos fármacos. Antes de operar, idealmente confirma-se refluxo patológico e avalia-se a anatomia (hernia hiatal, motilidade esofágica) para escolher a técnica adequada. No fim das contas, a decisão envolve avaliação clínica, exames objetivos e discussão clara com o paciente sobre riscos e benefícios.

Alternativa A: CORRETA. Impossibilidade de tolerar IBP é indicação razoável para cirurgia quando os efeitos adversos são significativos e intoleráveis (reações alérgicas, efeitos sistêmicos graves ou interações medicamentosas importantes) e quando o refluxo é clinicamente relevante. Nesses casos, após confirmação objetiva do refluxo e avaliação pré-operatória, a cirurgia é alternativa válida.

Alternativa B: CORRETA. Indisponibilidade de IBP ou dificuldade financeira para adquiri-los pode justificar indicação cirúrgica, especialmente quando o paciente necessita de terapia contínua e não tem condições de manter o tratamento clínico. Deve-se, contudo, garantir que a cirurgia seja realizada em centro com experiência e que o benefício esperado compense os riscos, além de confirmar a relação entre sintomas e refluxo.

Alternativa C: CORRETA. Interpreto que a alternativa refere-se à persistência dos sintomas apesar da dosagem máxima do tratamento clínico; nesse cenário (refluxo refratário), a cirurgia é indicada após exclusão de causas não ácidas, otimização de adesão e confirmação objetiva do refluxo. É essencial investigar pHmetria/impedanciometria e motilidade antes de optar pela fundoplicatura, para selecionar técnica e prever risco de disfagia pós‑op.

Alternativa D: CORRETA. Todas as alternativas apresentadas descrevem situações em que a cirurgia antirrefluxo pode ser indicada: intolerância a IBP, falta de acesso/recursos para manutenção farmacológica e refratariedade clínica após esquema otimizado. Assim, a opção "todas as alternativas estão corretas" é a mais adequada.

Resposta: Alternativa D