Dica do autor: A tuberculose pulmonar continua sendo um desafio por causa da variabilidade clínica e da necessidade de diagnóstico laboratorial sensível e tratamento adequado para evitar resistência. O teste molecular rápido (GeneXpert) revolucionou a detecção: identifica o DNA do Mycobacterium tuberculosis e mutações que conferem resistência à rifampicina, melhorando muito a sensibilidade em comparação com a baciloscopia, especialmente em casos paucibacilares. No tratamento padrão de TBC pulmonar sensível, o esquema inicial é composto por quatro drogas — rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E) — por dois meses (fase intensiva) e, se o microrganismo for sensível, mantém‑se rifampicina e isoniazida por mais quatro meses (fase de continuação), totalizando 6 meses. A pirazinamida e o etambutol são suspensos após a fase intensiva; a rifampicina não é suspensa. Importante lembrar que a rifampicina é potente indutora enzimática e reduz concentrações de muitos antirretrovirais, aumentando o risco de falha virológica e seleção de resistência se a interação não for manejada. Na forma miliar disseminada, a apresentação costuma ser sistêmica: febre prolongada, emagrecimento, acometimento hepatoesplênico, linfadenopatia e, em oftalmoscopia, os característicos tubérculos coroides; ou seja, bater o olho no fundo de olho pode ajudar a fechar o diagnóstico em contexto clínico adequado.

Alternativa A: CORRETA. O GeneXpert (teste molecular rápido) aumenta a detecção em comparação com a baciloscopia convencional. Em amostras paucibacilares (baciloscopia negativa), sua sensibilidade é menor do que em amostras bacilíferas, mas, na prática, ele identifica uma parte substancial dos casos que seriam perdidos pela baciloscopia — valores na literatura variam, sendo frequentemente relatados entre ~65% e ~80% para culturas positivas e baciloscopia negativa, dependendo da carga bacilar. Ou seja: é verdade que o Xpert detecta uma grande parcela dos casos baciloscopia-negativos, por isso é ferramenta valiosa no diagnóstico rápido.

Alternativa B: CORRETA. A rifampicina é um indutor potente de CYP450 e outras enzimas hepáticas; isso reduz os níveis plasmáticos de vários antirretrovirais (e de muitos outros fármacos). Em pacientes coinfectados com HIV, essa interação pode levar a níveis subterapêuticos dos ARV, falha no controle viral e seleção de vírus resistentes se o esquema antirretroviral não for ajustado adequadamente. Por isso é preciso atenção ao escolher associações e às doses, ou empregar alternativas quando indicado.

Alternativa C: INCORRETA. Esta é a “pegadinha”: o enunciado inverte a manutenção das drogas. O correto é manter rifampicina e isoniazida na fase de continuação por quatro meses (após dois meses de R+H+Z+E), e não manter isoniazida com pirazinamida. A pirazinamida é usada apenas na fase intensiva de dois meses por sua ação em ambiente ácido e pelo perfil de toxicidade; não se mantém por mais quatro meses. Manter pyrazinamida na continuação seria inadequado e desnecessário; além disso, a rifampicina jamais é suspensa ao final da fase intensiva em esquemas convencionais sensíveis.

Alternativa D: CORRETA. A forma miliar é uma disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis e tende a provocar quadro sistêmico: febre, perda ponderal, astenia, hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia são frequentes. Nos olhos, os tubérculos coroides (pequenas lesões nodulares no coroide) são achado clássico e podem ser vistos no exame de fundo de olho, sendo pista importante em pacientes com suspeita de TB miliar.

Resposta: Alternativa C