Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender a dupla função da enzima conversora de angiotensina (ECA): ela transforma angiotensina I em angiotensina II e, ao mesmo tempo, degrada a bradicinina. Quando bloqueamos a ECA com um inibidor, diminuímos a produção de angiotensina II — o que explica o efeito anti-hipertensivo — mas também impedimos a degradação da bradicinina, que então se acumula. A bradicinina é um peptídeo pró-inflamatório que aumenta a produção de óxido nítrico e prostaglandinas e sensibiliza terminações nervosas das vias aéreas, provocando aquela tosse seca e persistente que “bater o olho e saber” ser de IECA. Clinicamente, é uma tosse seca, sem secreção, que muitas vezes surge semanas a meses após o início do medicamento e costuma desaparecer após a suspensão. Fique ligado: quando a tosse é limitante, a alternativa é trocar por um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), que não eleva bradicinina.

Alternativa A: INCORRETA. Renina é a enzima liberada pelo aparelho justaglomerular que cliva o angiotensinogênio em angiotensina I. Embora o uso de IECA possa levar a aumento compensatório da atividade renina-angiotensina upstream (portanto, níveis plasmáticos de renina podem subir), a renina não é a causa direta da tosse associada aos inibidores da ECA.

Alternativa B: INCORRETA. Angiotensinogênio é o substrato hepático que dá origem à cascata (via renina → angiotensina I → angiotensina II). Alterações em angiotensinogênio não explicam a tosse por IECA; o mecanismo da tosse está ligado ao acúmulo de bradicinina, não ao precursor produzido pelo fígado.

Alternativa C: CORRETA. Bradicinina é o peptídeo cuja degradação depende da ECA (também chamada de cinase II). Inibidores da ECA impedem essa degradação, levando ao acúmulo de bradicinina nas vias aéreas, com aumento de óxido nítrico e prostaglandinas e sensibilização das vias aferentes da tosse — daí a tosse seca característica. Esse é o mecanismo clássico e o motivo pelo qual a bradicinina é a resposta certa.

Alternativa D: INCORRETA. Angiotensina I aumenta em consequência da inibição da ECA (pois sua conversão para angiotensina II fica bloqueada), mas não é responsável pela tosse. A angiotensina I é um precursor inerte em termos de provocar irritação das vias aéreas; o culpado da tosse é a bradicinina acumulada.

Alternativa E: INCORRETA. Angiotensina II, na verdade, tem seus níveis reduzidos com o uso de inibidores da ECA. A menor produção de angiotensina II explica efeitos hemodinâmicos (queda da vasoconstrição e da aldosterona), mas não provoca tosse; pelo contrário, sua redução é parte do efeito terapêutico.

Resposta: Alternativa C