Dica do autor: O pulo do gato para entender o diagnóstico do hipotireoidismo é lembrar do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide: quando a tireoide não produz hormônio suficiente, falta feedback negativo e a hipófise aumenta a secreção de TSH. Por isso, na maioria dos casos (hipotireoidismo primário) o TSH está elevado e o T4 livre está baixo. O T3 costuma se manter normal nas fases iniciais e é o último a cair — por isso medir T3 não é bom para diagnosticar hipotireoidismo. Já o T4 total pode ser enganador porque varia conforme proteínas de transporte; o T4 livre reflete melhor a atividade hormonal. Atenção às exceções: no hipotireoidismo central (secundário/terciário) o problema está na hipófise ou hipotálamo, então o TSH pode estar baixo ou “inapropriadamente normal” mesmo com T4 livre baixo. Também fique ligado em alterações por doença não tireoidiana e medicações (p.ex. amiodarona, corticosteroides, dopamina) que alteram os exames. No fim das contas, para triagem e confirmação do hipotireoidismo primário, bater o olho e saber: TSH alto é a chave; depois confirma com T4 livre.

Alternativa A: INCORRETA. O T3 raramente é o primeiro a cair no hipotireoidismo primário; geralmente permanece normal por algum tempo e pode até estar normal na maioria dos casos. O T3 é útil em situações específicas (ex.: determinar fonte de sinais de tirotoxicose quando T3 está isoladamente aumentado), mas não serve como marcador sensível para confirmar hipotireoidismo.

Alternativa B: CORRETA. Um nível elevado de TSH é o achado clássico do hipotireoidismo primário e é o melhor exame de triagem. Ele reflete a perda do feedback negativo da tiroxina sobre a hipófise. Na prática clínica, TSH alto + T4 livre baixo confirma hipotireoidismo; TSH alto com T4 livre normal caracteriza hipotireoidismo subclínico.

Alternativa C: INCORRETA. O T4 total pode estar alterado por variações nas proteínas transportadoras (por exemplo, em gravidez, uso de estrogênio, hepatopatias) e não é tão confiável isoladamente para confirmar hipotireoidismo. Além disso, no hipotiroidismo primário quem sobe é o TSH; o T4 total pode cair, mas o melhor é analisar o T4 livre.

Alternativa D: INCORRETA. O T4 livre é o melhor exame para avaliar o nível hormonal efetivo e confirma a deficiência quando baixo, mas a pergunta pede qual nível elevado confirma hipotireoidismo — e o T4 livre fica baixo no hipotireoidismo primário, não elevado. Portanto, T4 livre elevado não confirma hipotireoidismo.

Alternativa E: INCORRETA. O ACTH é hormônio adrenocorticotrófico, ligado ao eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, sem relação direta para diagnosticar hipotireoidismo. Alterações no ACTH não confirmam disfunção tireoidiana.

Resposta: Alternativa B