Dica do autor: O Suvorexant é um fármaco relativamente novo no arsenal para o tratamento da insônia, especialmente relevante em casos de dificuldade para manutenção do sono, como ocorre com frequência em idosos e em pacientes com transtornos neurocognitivos leves, como a Doença de Alzheimer em fase inicial. Seu mecanismo de ação se dá por meio do bloqueio dos receptores de orexina OX1R e OX2R, substâncias fundamentais na promoção da vigília e do estado de alerta. Diferente dos benzodiazepínicos e das “drogas Z”, o suvorexant não atua no receptor GABA-A, o que confere menor risco de dependência, rebote ou sedação excessiva, sendo especialmente interessante em pacientes idosos. No entanto, sua meia-vida relativamente longa (~12 horas) pode aumentar o risco de sonolência diurna e confusão matinal, especialmente se usado em doses elevadas ou em associação com outras medicações sedativas ou que atuam no CYP3A4, como a sertralina. Por isso, recomenda-se iniciar com a menor dose possível (geralmente 5 a 10 mg) em idosos ou pacientes com doenças neurodegenerativas, monitorando com atenção efeitos adversos cognitivos e comportamentais.

Alternativa A: INCORRETA. Iniciar suvorexant em dose plena (20 mg) em um paciente idoso com Doença de Alzheimer e episódios de confusão matinal é inadequado e potencialmente perigoso. A meia-vida prolongada do fármaco pode sim ajudar na manutenção do sono, mas em idosos, especialmente com disfunção cognitiva, eleva-se o risco de sedação residual, quedas e piora da função cognitiva. A dose deve sempre ser reduzida inicialmente, o que torna essa conduta insegura.

Alternativa B: INCORRETA. Embora tanto o suvorexant quanto a sertralina sejam metabolizados pelo CYP3A4, a sertralina é um inibidor fraco dessa via e não representa contraindicação ao uso concomitante, especialmente em doses baixas. O risco de interação farmacocinética relevante é baixo, e o suvorexant pode ser usado com monitoramento clínico apropriado.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a conduta mais adequada. Em pacientes idosos e com Doença de Alzheimer leve, o suvorexant pode ser uma opção viável, especialmente quando há falha com melatonina e presença de despertares noturnos frequentes. No entanto, deve-se iniciar com a menor dose possível (geralmente 5 mg) e monitorar de perto sintomas como sonolência diurna, desorientação e alterações cognitivas. Isso é ainda mais importante diante do uso concomitante de antidepressivos e do histórico de confusão ao despertar.

Alternativa D: INCORRETA. O suvorexant não atua em receptores dopaminérgicos D2, portanto a afirmação é farmacologicamente incorreta. Seu mecanismo envolve apenas antagonismo dos receptores de orexina, e não há evidência de que ele exacerbe sintomas cognitivos diretamente por esse mecanismo. O risco cognitivo está mais relacionado à sedação residual do que a um efeito farmacodinâmico direto.

Alternativa E: INCORRETA. O uso de suvorexant não está restrito a casos de esquizofrenia ou comorbidades psiquiátricas graves. Pelo contrário, ele foi desenvolvido para o manejo de insônia primária e secundária, sendo especialmente útil em pacientes com insônia de manutenção, como ocorre em muitos idosos. Essa alternativa traz uma informação incorreta sobre a indicação do fármaco.

Resposta: Alternativa C

Referências

• Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 13ª ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• Hilal-Dandan, R.; Brunton, L. L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.
• Katzung, B. G. Farmacologia Básica e Clínica. 15ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.
• Rang, H. P. et al. Farmacologia. 9ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.