Dica do autor: O pulo do gato para entender anemia macrocítica por deficiência é lembrar do papel do ácido fólico na via de um carbono: sem folato há prejuízo na síntese de timidilato (dTMP) e, assim, na replicação do DNA — as células eritróides amadurecem com núcleo deficiente e citoplasma mais desenvolvido, resultando em macrocitose e hipersegmentação de neutrófilos. O folato é absorvido principalmente no intestino delgado proximal (duodeno e jejuno proximal) e é muito sensível a situações de aumento de demanda (gestação), má absorção intestinal, e drogas que inibem a diidrofolato redutase ou outras enzimas do metabolismo folato‑dependente (ex.: metotrexato, trimetoprim). Baixo aporte alimentar (alcoolismo) também é clássico. Já a atrofia da mucosa gástrica compromete mais a vitamina B12 — pela perda da produção de fator intrínseco e diminuição da acidez necessária para liberar B12 dos alimentos — e, por isso, costuma causar anemia megaloblástica por cobalamina, não por folato. Fique ligado: clinicamente as duas deficiências às vezes se parecem, mas a história (uso de drogas, cirurgia intestinal, gestação, gastrite atrófica) e testes específicos (folato sérico/eritrocitário, B12, reticulócitos, homocisteína, metilmalonato) ajudam a distinguir.

Alternativa A: INCORRETA. Gestação é uma causa clássica de deficiência de ácido fólico devido ao aumento da demanda para crescimento fetal e expansão do volume sangüíneo materno. Logo, não é exceção — é uma causa verdadeira.

Alternativa B: INCORRETA. Doenças intestinais difusas (como doença celíaca ativa, enteropatia ou ressecções extensas do intestino delgado proximal) prejudicam a absorção de folato no jejuno e são causas conhecidas de deficiência. Portanto, também não é exceção.

Alternativa C: CORRETA. Atrofia de mucosa gástrica geralmente leva à deficiência de vitamina B12 por perda do fator intrínseco e redução da acidez gástrica — o que não compromete diretamente a absorção de folato, que ocorre no intestino proximal. Por isso essa alternativa é a exceção entre as listadas.

Alternativa D: INCORRETA. Uso de metotrexato é causa clássica de deficiência de folato, pois o fármaco inibe a diidrofolato redutase e interfere no ciclo do folato, levando à redução de dTMP e problemas de síntese de DNA. Portanto não é exceção.

Resposta: Alternativa C