Dica do autor: O pulo do gato para entender a síndrome de Boerhaave é lembrar que ela é uma ruptura transmural do esôfago — ou seja, furo “até o tutano” — geralmente depois de vômitos violentos. Isso permite que conteúdo gástrico, saliva e flora oral entrem livremente no mediastino, gerando primeiro reação química e depois infecção bacteriana rápida. O mediastino é um espaço pobre em defesa local e bem próximo ao coração, grandes vasos e pleura; por isso a contaminação evolui com rapidez para mediastinite e sepse, com elevadas taxas de mortalidade se não houver diagnóstico e drenagem/controle precoce. Clinicamente, fique ligado na tríade de Mackler (vômito, dor torácica súbita e enfisema subcutâneo), dor intensa, ar crepitante no pescoço e sinais radiológicos como pneumomediastino e derrame pleural (frequentemente à esquerda). O diagnóstico é confirmado por tomografia contrastada ou esofagografia com contraste hidrossolúvel e o tratamento é imediato: reanimação, antibióticos de amplo espectro, drenagem do mediastino/pleura e correção cirúrgica ou endoscópica da ruptura, dependendo do tempo e extensão da lesão.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorragia digestiva alta está relacionada a lesões mucosas ou submucosas do trato digestório superior (como úlceras ou lacerações mucosas tipo Mallory‑Weiss). A ruptura transmural do esôfago típica da Boerhaave costuma produzir contaminação mediastinal e pleural mais do que sangramento profuso. Aliás, é importante diferenciar a Boerhaave (ruptura transmural, sem predomínio de sangramento) da síndrome de Mallory‑Weiss (laceração mucosa com sangramento), que pode ocorrer no contexto de vômitos, mas tem consequência clínica distinta.

Alternativa B: CORRETA. Mediastinite bacteriana aguda é a principal e mais temida consequência da Boerhaave. A passagem de conteúdo gástrico e bacteriano para o mediastino causa primeiro inflamação química e logo infecção, com rápido comprometimento sistêmico. É essa mediastinite com sepse e possível extensão para pleura e cavidade torácica que explica a alta mortalidade quando o diagnóstico é tardio. Portanto, ao bater o olho num quadro pós‑vômito com dor torácica e pneumomediastino, o raciocínio deve mirar urgentemente na mediastinite.

Alternativa C: INCORRETA. Pneumonia por broncoaspiração pode ocorrer em pacientes com vômito, especialmente em indivíduos com depressão do nível de consciência, mas não é a consequência imediata e característica da ruptura esofágica transmural. A aspiração provoca comprometimento pulmonar, enquanto a Boerhaave provoca contaminação mediastinal e pleural; a pneumonia por aspiração pode ser uma complicação concomitante ou subsequente, porém não representa a principal causa de mortalidade específica dessa Síndrome.

Alternativa D: INCORRETA. Pneumotórax hipertensivo poderia teoricamente ocorrer se houver comunicação pleural com grande entrada de ar sob pressão, mas na prática o achado mais comum é pneumomediastino e derrame pleural (frequentemente infeccionado). Um pneumotórax simples ou mesmo tensão é uma complicação pouco típica como principal consequência fatal da Boerhaave; a ameaça real e precoce é a infecciosa — ou seja, a mediastinite com sepse.

Resposta: Alternativa B