Dica do autor: Quando a pergunta pede qual droga NÃO causa insuficiência renal por toxicidade tubular direta, o pulo do gato é distinguir mecanismos de lesão renal. Existem várias vias que levam à IRA: alteração hemodinâmica (pré-renal), necrose tubular aguda por tóxicos (lesão direta do epitélio tubular), nefropatia por cristais/obstrução intratubular, e nefrite intersticial imunomediada. Fique ligado: anti-inflamatórios não esteroidais provocam queda do fluxo glomerular por inibição da síntese de prostaglandinas (vasoconstrição da arteríola aferente) e podem causar nefrite intersticial aguda, mas não são clássicos por causar toxicidade direta das células túbulo‑renais. Já anfotericina B, metotrexato em altas doses (e/ou cristais), contraste iodado e certos imunossupressores como ciclosporina estão claramente associados a lesão tubular direta ou a mecanismos que resultam em dano tubular. No fim das contas, basta “bater o olho”: se a droga causa IRA por vasoconstrição hemodinâmica ou por AIN, não é toxicidade tubular direta; se forma cristais, altera a permeabilidade da membrana tubular ou provoca necrose tubular, aí sim é toxicidade tubular.

Alternativa A: CORRETA. Anti-inflamatório não hormonal (AINE). Explicação: os AINEs causam insuficiência renal principalmente por redução das prostaglandinas, levando à vasoconstrição da arteríola aferente e queda do fluxo plasmático glomerular — mecanismo hemodinâmico, não toxicidade tubular direta. Além disso, podem provocar nefrite intersticial aguda imunomediada. Portanto, não são classificados como agentes de toxicidade tubular direta.

Alternativa B: INCORRETA. Ciclosporina. Explicação: a ciclosporina é nefrotóxica — causa vasoconstrição renal aguda e, com uso crônico, promove lesão tubular e fibrose intersticial. Seu efeito leva a disfunção tubular e atrofia, caracterizando toxicidade renal que afeta o túbulo. Por isso não se enquadra como “não associado” à toxicidade tubular.

Alternativa C: INCORRETA. Metotrexato. Explicação: em doses elevadas ou com eliminação reduzida, o metotrexato pode precipitar nos túbulos (nefropatia por cristais) e também provocar lesão direta das células tubulares, levando à insuficiência renal por toxicidade tubular.

Alternativa D: INCORRETA. Anfotericina B. Explicação: anfotericina causa toxicidade renal clássica por ação direta sobre as membranas das células tubulares, aumentando a permeabilidade e gerando perda de potássio, hipomagnesemia e lesão tubular. É um protótipo de nefrotoxicidade tubular.

Alternativa E: INCORRETA. Radiocontraste. Explicação: contrastes iodados podem causar nefropatia por contraste caracterizada por isquemia medular e lesão direta das células epiteliais tubulares, ou seja, toxicidade tubular que leva à necrose tubular aguda em pacientes de risco.

Resposta: Alternativa A