Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender o que significa o teste da progesterona positivo e relacionar esse dado com o quadro clínico. O teste de progesterona (administração de progestagênio seguido de retirada) provoca sangramento de privação se houver endométrio previamente estimulado por estrogênio suficiente — ou seja, sinaliza presença de estrogênio e integridade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano ao ponto de haver proliferação endometrial, embora possa não haver ovulação. Assim, um teste positivo afasta causas de amenorreia por deficiência estrogênica (falência ovariana primária, hipogonadismo hipogonadotrófico, anorexia com hipogonadismo funcional), que normalmente respondem negativamente ao teste. Marcela tem sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne), sobrepeso e idade reprodutiva, com dosagens de prolactina, TSH e 17‑hidroxiprogesterona normais — o que afasta hiperprolactinemia, disfunção tireoidiana e hiperplasia suprarrenal clássica. O conjunto é clássico para síndrome dos ovários policísticos (SOP): anovulação crônica com exposição estrogênica relativa, hiperandrogenismo clínico/biológico e exclusão de outras etiologias. No fim das contas, o teste da progesterona positivo é o detalhe diagnóstico que bate o olho e faz cair a ficha para SOP.

Alternativa A: INCORRETA. Na falência ovariana prematura (insuficiência ovariana primária) há baixa produção de estrógenos e aumento das gonadotrofinas (FSH elevado). O teste de progesterona em geral é negativo porque não há estímulo estrogênico suficiente para provocar sangramento de privação. Além disso, pacientes costumam apresentar sintomas de deficiência estrogênica (oligomenorreia/amenorreia com pouco ou nenhum sangramento ao teste), o que não é o caso de Marcela.

Alternativa B: INCORRETA. Na anorexia nervosa ocorre hipogonadismo hipotalâmico funcional por redução do GnRH por baixo peso/estresse energético, levando a níveis baixos de estrógeno; o teste da progesterona é negativo (ausência de sangramento de privação). Também haveria história compatível de perda ponderal importante e IMC muito baixo — aqui o IMC é 27,9 (sobrepeso), não condizente com anorexia.

Alternativa C: INCORRETA. O hipogonadismo hipogonadotrófico (central) provoca hipoestrogenismo por deficiência de GnRH/FSH/LH; novamente o teste de progesterona costuma ser negativo. Clinicamente há amenorreia por falta de estímulo ovariano e frequentemente fatores associados (estresse, perda ponderal, tumores ou disfunções hipofisárias). Marcela tem teste de progesterona positivo, o que afasta essa alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. A hiperplasia suprarrenal virilizante (especialmente a forma congênita não clássica por 21‑hidroxilase) pode causar hirsutismo e irregularidade menstrual, mas costuma associar elevação da 17‑hidroxiprogesterona em repouso ou após estímulo com ACTH. No caso apresentado, a 17‑hidroxiprogesterona está normal, o que torna essa etiologia improvável. Além disso, a distribuição do quadro (IMC elevado, acne, sinais típicos de SOP) e o teste de progesterona positivo favorecem SOP em vez de origem adrenal.

Alternativa E: CORRETA. Síndrome dos ovários policísticos é a explicação que se encaixa: mulher jovem com sobrepeso, sinais de hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acne), amenorreia por anovulação crônica e teste de progesterona positivo (presença de estrogênio suficiente para sangramento de privação). Exames que excluem causas secundárias (prolactina, TSH e 17‑OH progesterona normais) reforçam o diagnóstico. Na prática, confirmamos com critérios clínicos/ultrassonográficos e investigamos metabólicos, mas clinicamente é a hipótese mais provável.

Resposta: Alternativa E