Dica do autor: Quando alguém chega com febre, fotofobia e queixa de dor de cabeça, o pulo do gato é pensar em irritação meníngea. O exame do líquor é o elemento decisivo: líquor normal tem até 3–5 leucócitos/mm³; 25 leucócitos já configura pleocitose e traduz processo inflamatório das meninges. Fotofobia e rigidez de nuca são manifestações de meninge envolvida ou irritada. A presença ou ausência de xantocromia ajuda a separar hemorragia subaracnoide de causas infecciosas — xantocromia surge quando há hemácias degradadas no espaço subaracnoide por horas/dias. Em resumo: febre + sinais meníngeos + pleocitose no líquor = pensar primeiro em meningite e conduzir investigação (grau e tipo de pleocitose, glicorraquia, proteinorraquia, Gram/PCR/cultura) e tratamento empírico quando houver suspeita de meningite bacteriana.

Alternativa A: INCORRETA. Enxaqueca costuma apresentar fotofobia e náuseas, às vezes aura, mas não causa febre nem pleocitose no líquor. O líquor de paciente com enxaqueca é normal. Se houver febre e células no líquor, enxaqueca deixa de ser a explicação mais plausível.

Alternativa B: INCORRETA. Cefaleia em salvas (cluster) é extremamente dolorosa e associada a sinais autonômicos ipsilaterais (lacrimejamento, ptose, congestão nasal), em crises curtas e repetitivas. Não cursa com febre nem com pleocitose no líquor. Fotofobia pode ocorrer, mas o contexto e o exame liquórico não batem.

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia subaracnoidal provoca dor súbita, tipo "trovoada" ou "estrondo" e o líquor tipicamente apresenta hemácias e, após algumas horas, xantocromia (bilirrubina no líquor). A ausência de xantocromia e a presença de pleocitose sem sangue tornam a hipótese de SAH pouco provável. Atenção: em hemorragia recém-instaurada o exame pode não ter xantocromia ainda, mas o enunciado aponta febre e fotofobia com pleocitose, quadro muito mais sugestivo de meningite.

Alternativa D: INCORRETA. Cefaleia tensional é tipicamente opressiva, bilateral, de intensidade leve a moderada, sem sinais neurológicos focais, sem febre e sem alterações no líquor. Nem fotofobia nem pleocitose são características desse quadro.

Alternativa E: CORRETA. Meningite é a melhor explicação: a tríade febre + sinais meníngeos (fotofobia é expressão disso) e líquor com pleocitose (25 leucócitos) casa direitinho. Resta agora diferenciar viral x bacteriano/eritro-óptico pelo aspecto do líquor (turbidez), proteínorraquia, glicorraquia, contagem celular diferencial, Gram, PCR e cultura, e conduta — quando houver suspeita de meningite bacteriana, iniciar antibiótico empírico sem atraso e fazer medidas de suporte.

Resposta: Alternativa E