Dica do autor: Pneumaturia (gás na urina) é um sinal clássico de comunicação anômala entre trato urinário e tubo digestivo, mas também pode vir de infecção por germes formadores de gás ou de cateteres. Quando a causa é fístula enterourogenital, o “pulo do gato” é lembrar da proximidade anatômica: o intestino grosso — especialmente o sigmoide — fica colado à face superior e ao fundo de saco vesical. Processos inflamatórios (como diverticulite perfurativa), neoplásicos ou iatrogênicos no cólon tendem a formar aderências com a bexiga e, com evolução, perfurações que resultam na fístula. Clinicamente, além da pneumaturia, o paciente pode ter fecalúria, infecções urinárias de repetição e irritação vesical. O diagnóstico costuma ser confirmado por tomografia com contraste enteral/retal e, quando necessário, endoscopia (cistoscopia) para visualizar o orifício fistuloso; o manejo depende da causa, do estado clínico e costuma envolver correção cirúrgica dirigida tanto ao intestino quanto à bexiga. No fim das contas, bater o olho: na grande maioria das fístulas intestinal-urinárias quem paga o pato é a bexiga.

Alternativa A: INCORRETA. A pelve renal (pelve e cálices) é raramente sede de fístula direta com o trato gastrointestinal. Para ocorrer uma nefrocolônica ou nefroureteral geralmente é preciso quadro prévio grave — p. ex., pielonefrite crônica destrutiva, abscesso perirrenal, trauma ou cirurgia — e mesmo assim é exceção. Além disso, a pelve renal fica mais protegida e separada por planos tisulares do cólon, tornando essa localização incomum.

Alternativa B: CORRETA. A bexiga é a estrutura do trato urinário mais acometida por fístulas com o trato gastrointestinal. Isso decorre da íntima relação anatômica entre bexiga e cólon (especialmente sigmoide) e da tendência de processos inflamatórios, perfurativos ou neoplásicos do intestino grosso formarem aderências e, posteriormente, comunicações com a parede vesical. Por isso, pneumaturia e fecalúria associadas a infecções urinárias recorrentes quase sempre apontam para fístula enterovesical.

Alternativa C: INCORRETA. O ureter proximal é retroperitoneal e mais afastado do intestino intraperitoneal; fístulas ureterais com o intestino são raras e, quando acontecem, costumam estar relacionadas a lesões cirúrgicas, radiação, trauma ou doença inflamatória extensa. Não é a localização típica quando o paciente apresenta gás na urina.

Alternativa D: INCORRETA. O ureter médio também é uma opção improvável. Apesar de trajetos ureterais inferiores ficarem relativamente próximos a órgãos pélvicos, a formação de fístulas entre intestino e ureter ainda é pouco frequente em comparação com a bexiga; além disso, a baixa calibre e o peritônio/tecido retroperitoneal dificultam a comunicação direta.

Alternativa E: INCORRETA. O ureter distal, embora esteja mais próximo da pelve e de estruturas pélvicas, raramente é o sítio primário de fístula enterovesical. Quando há envolvimento ureteral, costuma ser secundário a cirurgia pélvica, radiação ou doenças inflamatorias severas, e não a causa mais comum de pneumaturia.

Resposta: Alternativa B