Dica do autor: A leptospirose pode evoluir com acometimento renal por mecanismos mistos: lesão tubular direta pela Leptospira, lesão por pigmentos (rabdomiólise), componente hemodinâmico (hipovolemia) e nefrotoxicidade por bilirrubinas em formas ictéricas. Do ponto de vista clínico e terapêutico, o manejo renal segue os princípios da insuficiência renal aguda: identificar e corrigir causas reversíveis, controlar eletrólitos e equilíbrio ácido-base, e instituir terapia renal substitutiva quando houver indicações. O pulo do gato é saber que, embora muitas vezes haja perda de função tubular com oligúria/hiponatremia e distúrbios hidroeletrolíticos, a simples infusão maciça de líquidos ou o uso rotineiro de diuréticos pode agravar o quadro—cada passo precisa ser dirigido pela volemia, pelo quadro respiratório e pelo risco de sobrecarga. Antibiótico específico tem papel importante, sobretudo nas fases iniciais e nas formas graves, mas não substitui o suporte orgânico. A decisão de dialisar não é capricho: indicações clássicas (hiperpotassemia refratária, acidose grave, sobrecarga hídrica com repercussão respiratória, sintomas urêmicos) e a tendência atual é que a instituição precoce, quando clinicamente indicada, melhora desfechos e reduz mortalidade em pacientes com leptospirose grave.

Alternativa A: CORRETA. Correto. Em formas graves de leptospirose com insuficiência renal aguda, a terapia renal substitutiva deve ser indicada com critério clínico habitual: hipercalemia persistente, acidose metabólica refratária, sobrecarga de volume com insuficiência respiratória, sinais urêmicos (encefalopatia, pericardite) ou anúria prolongada. Na prática, em centros que atendem muitos casos graves, a instituição precoce de hemodiálise ou diálise contínua tem sido associada a menor mortalidade, provavelmente por correção rápida de toxinas, eletrólitos e controle de sobrecarga, além de permitir manejo mais seguro dos demais órgãos.

Alternativa B: INCORRETA. Afirmar que antibiótico só deve ser indicado na fase grave é enganoso. A Leptospira é sensível a penicilina cristalina, cefalosporinas e tetraciclinas, e o tratamento antimicrobiano é importante tanto para reduzir a duração da bacteremia quanto para evitar progressão. Em casos leves a moderados pode-se usar doxycilina oral; em formas graves, penicilina G ou ceftriaxona IV são escolhas habituais. Então a ideia de que há consenso para indicar ATB somente na fase ictérica-hemorrágica não representa a prática: em suspeita clínica confirmada, principalmente cedo na doença, a terapia específica é indicada e não deve ser postergada até a fase grave.

Alternativa C: INCORRETA. O uso rotineiro de diuréticos de alça na admissão não é recomendado apenas porque há oligúria associada a pior prognóstico. Diuréticos podem agravar hipovolemia se usados sem avaliar o status volêmico; servem para manejo de sobrecarga hídrica ou como teste de responsividade tubular, mas não transformam uma lesão tubular intrínseca em forma não-oligúrica. Em suma: diurético só se houver indicação (sobrecarga) e com monitorização rigorosa.

Alternativa D: INCORRETA. Hidratação venosa deve ser feita de forma dirigida, não indiscriminadamente agressiva com volumes acima de 3.000 mL/dia. Embora haja componente pré-renal em muitos pacientes, o rim na leptospirose frequentemente tem lesão intrínseca e o risco de sobrecarga volêmica (com edema pulmonar, piora respiratória ou hemorragia alveolar) é real nas formas graves. O manejo é orientado por sinais clínicos, débito urinário, medicamentos e limites cardiopulmonares — balancear correção de hipovolemia sem provocar excesso hídrico é a chave.

Alternativa E: INCORRETA. A reação de Jarisch–Herxheimer pode ocorrer após o início de antibiótico em infecções por espiroquetas e é descrita em leptospirose, mas não é tão frequente a ponto de contraindicar a penicilina. Evitar o uso da penicilina por medo dessa reação seria um equívoco; o correto é monitorar o paciente nas primeiras horas e tratar a reação de suporte (antipiréticos, fluidos, suporte ventilatório se necessário). Em resumo: não deixe de usar o ATB adequado por medo da Jarisch–Herxheimer.

Resposta: Alternativa A