Dica do autor: A fístula retovaginal é a comunicação anômala entre reto e vagina; o aspecto anatômico (baixa versus alta) é o que define grande parte da etiologia, do quadro clínico e da conduta. As fístulas baixas ocorrem na região do terço inferior da vagina, junto à fourchette/vaginal introitus, e normalmente resultam de trauma obstétrico — lacerações perineais extensas, episiotomia mal conduzida ou infecção de ferida perineal pós-parto que evolui para deiscência. O pulo do gato para o diagnóstico clínico é o relato de saída de gás ou fezes pela vagina, corrimento fétido e infecções vaginais de repetição em mulher jovem no pós-parto. Outras causas (radioterapia, diverticulite, neoplasia) também fazem fístulas, mas costumam produzir fístulas altas, crônicas ou associadas a tecido necrosado e a pacientes com história compatível (terapia de câncer, doença diverticular prévia, sinais de tumor). No fim das contas, quando o paciente é jovem e o evento precursor foi um parto traumático ou uma laceração perineal, o diagnóstico mais provável é obstétrico. O manejo cirúrgico depende do tamanho, do tempo de evolução, do estado tecidual e de presença de infecção: fístulas baixas simples têm reparos transvaginais ou transanais com técnicas de avanço de retalho e, quando há contaminação ou lesão extensa, pode-se considerar colostomia desviadora temporária antes da correção definitiva.

Alternativa A: INCORRETA. A radioterapia pode sim gerar fístulas por necrose e fibrose tecidual, porém esse quadro costuma ocorrer em pacientes com história de câncer e radioterapia pélvica prévia, com lesões crônicas e tecido friável — não é a principal causa de fístula retovaginal baixa na população geral. Além disso, as fístulas pós-radioterapia frequentemente são altas e de difícil reparo, ao contrário das fístulas obstétricas baixas típicas do pós-parto.

Alternativa B: INCORRETA. A diverticulite do cólon sigmoide é uma causa clássica de fístula colo‑vaginal, não tipicamente de fístula retovaginal baixa. Essas fístulas costumam ocorrer em mulheres mais velhas com história de doença diverticular sintomática e formam comunicação geralmente mais alta, na região do fundo de saco vaginal posterior (fornix), diferenciando‑se da fístula baixa associada ao trauma obstétrico.

Alternativa C: CORRETA. O trauma obstétrico é a principal causa de fístula retovaginal baixa, sobretudo quando há lacerações perineais de terceiro ou quarto grau, episiotomia mal reparada ou infecção pós‑parto que leva à deiscência e comunicação entre reto e vagina. O perfil clássico é mulher jovem no período puerperal com saída de gás/fezes pela vagina e queixa de corrimento fétido e dor. É a primeira hipótese a ser lembrada ao "bater o olho" em uma fístula baixa no contexto obstétrico.

Alternativa D: INCORRETA. O câncer pélvico ou retal pode invadir tecidos e formar fístulas, mas isso é menos frequente como causa de fístula retovaginal baixa na prática geral. Quando associado a neoplasia, o quadro costuma ser progressivo, com outros sinais de malignidade (perda de peso, sangramentos, massa palpável) e as fístulas tendem a ser mais altas, complexas e associadas a tecido necrótico ou pós‑radioterapia.

Resposta: Alternativa C