Dica do autor: Hiperprolactinemia pode ser causada por várias situações: fisiológicas, farmacológicas (principalmente neurolépticos típicos e alguns atípicos), hipófise (micro- ou macroadenoma) e outras causas endocrinometabólicas. Clinicamente costuma provocar amenorreia, galactorreia e sintomas de hipogonadismo por inibição da pulsatilidade de GnRH, resultando em baixos níveis de LH e FSH e queda do estradiol — o que bate com o quadro apresentado. Para a conduta prática, o pulo do gato é saber que valores muito altos de prolactina (geralmente ≥200 ng/ml) levantam forte suspeita de prolactinoma macroadenomatoso e obrigam a investigação por imagem (ressonância magnética de sela turca). Valores moderados a discretos são mais compatíveis com causas farmacológicas; contudo, antipsicóticos típicos (e alguns atípicos como risperidona) podem elevar bastante a prolactina, então sempre avalie o contexto clínico e confirme causas reversíveis (gestação, hipotireoidismo, insuficiência renal). O tratamento depende da causa: para adenoma sintomático, agonistas dopaminérgicos (cabergolina, bromocriptina) são eficazes; para hiperprolactinemia induzida por droga, a primeira medida é revisar a medicação (reduzir dose, trocar por antipsicótico “prolactina-sparing” como aripiprazol quando possível) e só considerar agonista dopaminérgico com acompanhamento psiquiátrico rigoroso, porque esses fármacos podem agravar sintomas psicóticos.

Alternativa A: INCORRETA. Não dá para descartar imagem apenas por se tratar de paciente em uso de antipsicóticos. O valor da prolactina de 190 ng/ml é muito elevado e aproxima-se do limiar que costuma indicar investigação por imagem (muitos guias usam ≥200 ng/ml como corte, mas valores próximos exigem baixa margem de erro). Além disso há amenorreia e galactorreia compatíveis com hiperprolactinemia clinicamente significativa. Assim, não é correto afirmar que a ressonância é dispensável sem antes excluir adenoma.

Alternativa B: INCORRETA. Falência ovariana precoce (insuficiência ovariana primária) cursa com níveis elevados de FSH e LH (pela perda do feedback negativo) e estradiol baixo. Aqui temos FSH e LH baixos, o que indica hipogonadismo hipogonadotrófico secundário — compatível com hiperprolactinemia por efeito inibidor sobre GnRH — e não insuficiência ovariana primária.

Alternativa C: CORRETA. Dada a prolactina muito elevada associada a sinais clínicos (amenorreia, galactorreia) e cálculo de hipogonadismo central, a conduta adequada inclui exame de imagem da sela turca por ressonância magnética para excluir micro ou macroadenoma. Mesmo na presença de uso de antipsicóticos, níveis tão altos aumentam a probabilidade de adenoma e justificam investigação por RM.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar bromocriptina indiscriminadamente é equivocado: agonistas dopaminérgicos são indicados para prolactinoma, mas em pacientes psicóticos podem piorar o quadro psiquiátrico. Antes de prescrever, é preciso confirmar a causa (fazer RM) e discutir com psiquiatria; em casos de hiperprolactinemia induzida por antipsicótico, a estratégia preferível é ajustar a medicação (reduzir, trocar ou adicionar aripiprazol) em vez de começar agonista sem cautela.

Resposta: Alternativa C