Dica do autor: A síndrome de Mirizzi é uma complicação rara da colelitíase, mas de extrema importância para o cirurgião geral, sobretudo pela sua relevância nos diagnósticos diferenciais de icterícia obstrutiva e pela complexidade técnica que pode impor à cirurgia de vias biliares. Ela ocorre quando um cálculo impactado na vesícula biliar ou no infundíbulo (bolsa de Hartmann) comprime extrinsecamente o ducto hepático comum ou o colédoco, provocando obstrução biliar parcial ou completa.

O mecanismo principal da síndrome de Mirizzi é compressão mecânica extrínseca, mas em casos mais avançados pode ocorrer fístula colecistobiliar, com erosão da parede do ducto biliar adjacente. Essa evolução levou à criação de uma classificação (Csendes) que divide a síndrome em cinco tipos, de acordo com a presença ou não de fístula e o grau de destruição da parede biliar:

• Tipo I: compressão extrínseca sem fístula.
• Tipo II: fístula com erosão menor que 1/3 da circunferência do ducto biliar.
• Tipo III: erosão de até 2/3 da circunferência.
• Tipo IV: destruição completa da parede do ducto biliar.
• Tipo V: qualquer tipo anterior com fístula colecistoentérica associada.

Clinicamente, o paciente pode apresentar dor no hipocôndrio direito, icterícia progressiva, colúria e acolia fecal. Febre não é comum, a menos que haja colangite associada. O diagnóstico é desafiador e muitas vezes feito intraoperatoriamente. Exames como ultrassonografia, colangiorressonância e CPRE podem sugerir a compressão, mas a definição anatômica exata costuma ocorrer durante a cirurgia.

O tratamento varia conforme o tipo. Nos casos sem fístula, uma colecistectomia cuidadosa pode ser suficiente. Nos tipos com fístula, especialmente tipos III e IV, pode ser necessário reconstrução das vias biliares com anastomose biliodigestiva (como hepaticojejunostomia).

Alternativa A: INCORRETA. A obstrução duodenal por cálculo impactado configura outra condição chamada síndrome de Bouveret, não estando relacionada à síndrome de Mirizzi. Portanto, essa alternativa confunde entidades clínicas distintas.

Alternativa B: CORRETA. A síndrome de Mirizzi é, de fato, caracterizada pela compressão extrínseca do ducto hepático comum ou colédoco por um cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar, levando a obstrução e estase biliar. Essa é a definição clássica e correta da síndrome.

Alternativa C: INCORRETA. Obstrução na confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo por tumores caracteriza o colangiocarcinoma hilar, conhecido como tumor de Klatskin, e não a síndrome de Mirizzi. A alternativa descreve outra patologia.

Alternativa D: INCORRETA. A atresia de vias biliares é uma doença congênita grave, diagnosticada geralmente em recém-nascidos, e cujo tratamento padrão é a cirurgia de Kasai, não a de Hepp-Couinaud. A síndrome de Mirizzi não tem relação com esse quadro pediátrico. A alternativa mistura condições completamente distintas.

Resposta: Alternativa B