DISCORDÂNCIA COM RESPOSTA DA BANCA

Dica do autor: A coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto colédoco, podendo ser assintomática ou manifestar-se com cólica biliar, icterícia flutuante e episódios de colangite. Os cálculos podem ser primários (formados no próprio colédoco) ou secundários (originados na vesícula e migrados para a via biliar).

Na avaliação diagnóstica, os exames laboratoriais geralmente mostram elevação de bilirrubina (predomínio da direta), aumento de fosfatase alcalina e gama-GT, além de possíveis alterações discretas em transaminases. A ultrassonografia abdominal pode detectar cálculos na vesícula e dilatação da via biliar, mas tem baixa sensibilidade para coledocolitíase.

A propedêutica segue um raciocínio baseado no risco clínico de coledocolitíase:

• Alto risco: cálculo já visualizado no colédoco por ultrassonografia ou sinais claros de obstrução biliar (icterícia + bilirrubina direta elevada + dilatação do colédoco). Indicação direta de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para tratamento.
• Risco intermediário: exames laboratoriais alterados e dilatação biliar na ultrassonografia, mas sem confirmação definitiva de cálculo. O exame de escolha nesse caso é a colangiorressonância, pois permite visualizar a via biliar sem ser invasivo.
• Baixo risco: sem achados laboratoriais ou ultrassonográficos sugestivos. A abordagem é realizar apenas a colecistectomia, sem necessidade de investigação adicional.

No caso apresentado, a paciente tem dor em andar superior do abdome, colelitíase e dilatação biliar, além de elevação de bilirrubina direta, fosfatase alcalina e gama-GT, sugerindo coledocolitíase de risco intermediário a alto. Assim, a conduta mais adequada seria avaliar a via biliar antes de um procedimento invasivo, o que torna a colangiorressonância (alternativa B) o exame ideal antes da CPRE.

Alternativa A: INCORRETA. A derivação transparieto-hepática (DTPH) é um procedimento de drenagem biliar percutânea reservado para situações onde a CPRE não é viável, como em tumores peri-hilares ou falha da CPRE. Não é a primeira escolha para coledocolitíase.

Alternativa B: CORRETA. A colangiorressonância é o exame de escolha para pacientes com risco intermediário ou moderado de coledocolitíase, pois permite uma avaliação detalhada da via biliar sem necessidade de procedimentos invasivos. A paciente apresenta elevação de bilirrubina direta e enzimas canaliculares, além de ultrassonografia com discreta dilatação biliar, o que justifica a indicação desse exame antes da CPRE. Embora a banca tenha considerado outra resposta, a colangiorressonância seria a melhor conduta inicial.

Alternativa C: PARCIALMENTE CORRETA. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um exame invasivo que combina diagnóstico e tratamento da coledocolitíase. No entanto, ele é mais indicado quando há alta probabilidade de cálculo no colédoco. Como a paciente ainda não tem esse diagnóstico confirmado e está em um perfil de risco intermediário, a realização prévia da colangiorressonância seria mais prudente.

Alternativa D: INCORRETA. A tomografia computadorizada de abdome pode ser útil para investigação de tumores periampulares ou outras causas de obstrução biliar, mas não é o exame ideal para coledocolitíase, pois tem menor sensibilidade para identificar cálculos na via biliar.

Alternativa E: INCORRETA. A colecistectomia isolada não é suficiente no caso da paciente, pois ainda há suspeita de cálculo na via biliar. O tratamento adequado envolve a remoção do cálculo do colédoco, geralmente por CPRE, seguida da colecistectomia.

Resposta: Alternativa C

Nota: O gabarito oficial da questão informa que a alternativa C é a melhor resposta, contudo, ao aprofundarmos o entendimento e devido às explicações acima nas alternativas, julgamos a melhor alternativa correta ser a alternativa B, divergindo assim do gabarito da banca