Dica do autor: Disfagia progressiva em um idoso com perda de peso é sinal vermelho até prova em contrário. O primeiro passo é distinguir se a disfagia é orofaríngea (problema de iniciação da deglutição, tosse/aspiração, voz molhada) ou esofágica (sensação de alimento preso, evolução por meses/anos). Na disfagia esofágica com evolução progressiva e perda ponderal, a principal hipótese é lesão estrutural, sendo o câncer de esôfago a preocupação central. O exame inicial deve permitir visualização direta da mucosa, identificação de lesões e obtenção de biópsia. Outros exames (manometria, cintilografia, esofagograma com contraste, tomografia) têm papel complementar: manometria para distúrbios de motilidade, esofagograma útil quando há suspeita de divertículo ou obstrução alta que impeça a passagem do endoscópio ou quando se quer avaliar o nível anatômico da obstrução; cintilografia tem aplicação em avaliação de trânsito/aspiração; tomografia é usada para estadiamento e avaliação de extensão/extrínseca. Em resumo: diante de disfagia progressiva com perda de peso e idade avançada, o pulo do gato é pedir endoscopia digestiva alta como primeira investigação diagnóstica porque ela permite ver, biopsiar e esclarecer se é neoplasia, estenose benigna, esofagite severa ou outra causa estrutural.

Alternativa A: INCORRETA. A cintilografia esofágica avalia trânsito esofágico e aspiração e é útil em disfagia orofaríngea e em estudos de motilidade/clearance, mas não permite visualizar lesões mucosas nem colher biópsia. Em um paciente idoso com disfagia progressiva e perda de peso, a prioridade é excluir lesão estrutural/neoplásica — algo que a cintilografia não faz. Portanto, não é o exame inicial indicado.

Alternativa B: INCORRETA. A eletromanometria (manometria esofágica) é o padrão para diagnóstico de distúrbios motores do esôfago, como acalasia, espasmo difuso etc. Entretanto, na presença de disfagia progressiva com perda de peso em paciente idoso, a probabilidade de causa estrutural é maior e a investigação inicial deve excluir lesão mucosa/neoplasia por endoscopia. A manometria vem depois, quando a endoscopia e imagem contrastada não demonstram lesão e se houver suspeita de transtorno de motilidade.

Alternativa C: CORRETA. A endoscopia digestiva alta permite inspeção direta do esôfago, estômago e duodeno, identificação de lesões suspeitas, realização de biópsias e, quando necessário, medidas terapêuticas iniciais (dilatações, controle de sangramento). Em paciente com disfagia progressiva e emagrecimento, é o exame de escolha inicial para confirmar ou excluir câncer esofágico ou outras causas estruturais. É o pulo do gato na abordagem diagnóstica inicial.

Alternativa D: INCORRETA. Os raios X contrastados (esofagograma com bário) são úteis em situações específicas: quando se suspeita de divertículo de Zenker, para mapear um segmento estenosado antes da endoscopia se houver risco de perfuração, ou quando o endoscópio não pode ser realizado. Embora seja um exame complementar valioso, ele não substitui a endoscopia como primeira escolha quando há suspeita de neoplasia — que exige visualização direta e biópsia.

Alternativa E: INCORRETA. A tomografia computadorizada de tórax é importante no estadiamento de neoplasias esofágicas e para avaliar compressões extrínsecas ou extensão mediastinal, mas não é o exame inicial diagnóstico para esclarecer a causa da disfagia. Não permite biópsia direta da mucosa esofágica e, portanto, fica em segundo plano após a endoscopia quando se busca o diagnóstico definitivo.

Resposta: Alternativa C