Dica do autor: O caso apresentado descreve uma paciente diabética com dor em hipocôndrio direito, febre, icterícia, leucocitose e elevação de enzimas canaliculares. A ultrassonografia mostra cálculos impactados no infundíbulo, espessamento e delaminação da parede da vesícula, além de presença de gás na parede e dilatação do colédoco, sem visualização clara de fator obstrutivo.

Esse conjunto de achados é altamente sugestivo de colecistite aguda alitiásica complicada, especificamente de uma colecistite enfisematosa ou colecistite aguda gangrenosa.

Essas formas graves da doença são mais frequentes em:

• Pacientes diabéticos, imunossuprimidos ou idosos;

• Apresentam evolução rápida e risco elevado de perfuração;

• Exigem abordagem cirúrgica de urgência, geralmente com colecistectomia e possível exploração intraoperatória das vias biliares, especialmente diante da icterícia e colédoco dilatado, que sugerem colangite associada ou coledocolitíase.

O diagnóstico de pancreatite aguda é menos provável, pois os sintomas não são compatíveis (dor epigástrica irradiada em faixa, aumento de amilase/lipase) e há presença clara de infecção da vesícula com gás na parede, o que define a origem biliar.

Alternativa A: CORRETA. A paciente apresenta quadro clássico e grave de colecistite aguda complicada (enfisematosa ou gangrenosa), com risco elevado de perfuração. A colecistectomia de urgência é indicada, e devido à icterícia e dilatação das vias biliares, está indicada a exploração radiológica intraoperatória das vias biliares para verificar coledocolitíase associada. 

Alternativa B: INCORRETA. Apesar da dor abdominal e icterícia poderem estar presentes na pancreatite aguda de origem biliar, o quadro clínico e ultrassonográfico não é compatível com pancreatite. A presença de gás na parede da vesícula e cálculos impactados no infundíbulo é típica de colecistite aguda grave, não de pancreatite.

Alternativa C: INCORRETA. A hipótese de hepatite viral é inconsistente aqui. A paciente tem febre, dor localizada, sinais infecciosos e ultrassonografia compatível com colecistite. Hepatites virais costumam ter curso subagudo, ausência de dor em ponto focal e alterações laboratoriais mais específicas.

Alternativa D: INCORRETA. A coledocolitíase isolada com indicação de drenagem biliar endoscópica (CPRE com dreno nasobiliar) não explica a presença de gás na parede da vesícula nem o quadro clínico de dor intensa e sinais de sepse.

Alternativa E: INCORRETA. A úlcera perfurada cursa com dor abdominal súbita e intensa, geralmente epigástrica, com sinais de peritonite difusa. A paciente tem sinais localizados em quadrante superior direito e imagem compatível com colecistite complicada, afastando essa hipótese.

Resposta: Alternativa A