Dica do autor: Na prática clínica, a síndrome clínica de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (FE >= 50%) é dominada por disfunção diastólica, rigidez ventricular e múltiplas comorbidades (hipertensão, diabetes, obesidade, fibrilação atrial, doença renal). O tratamento é centrado no controle rigoroso dos fatores que precipitam congestão (principalmente hipertensão e retenção hídrica), alívio dos sintomas com diuréticos e manejo das comorbidades que promovem remodelamento e piora do quadro. Nos últimos anos, os inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (SGLT2) mostraram redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca e melhora de desfechos em pacientes com fração de ejeção preservada ou ligeiramente reduzida, inclusive em não diabéticos, tornando-se uma opção terapêutica específica para esse fenótipo. Já outras drogas consagradas para a insuficiência com fração de ejeção reduzida nem sempre reproduzem os mesmos ganhos em FE preservada; por isso é preciso ter clareza sobre indicação, objetivo clínico (alívio de sintomas vs redução de mortalidade) e potenciais riscos de cada classe.

Alternativa A: INCORRETA. Digoxina não é a terapia de escolha para insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada com disfunção diastólica. Não há evidência de reversão da progressão da doença ou de redução de mortalidade nessa população; seu uso pode ser considerado pontualmente para controle de frequência ventricular na fibrilação atrial, quando outras medidas falham, mas não como estratégia para “reverter” insuficiência diastólica. Além disso, a margem terapêutica é estreita e pacientes idosos com comorbidades apresentam maior risco de toxicidade.

Alternativa B: CORRETA. Os inibidores de SGLT2 são indicados em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada/levemente reduzida para reduzir hospitalizações por insuficiência cardíaca e melhorar desfechos cardiovasculares, independentemente da presença de diabetes. Na prática, acrescentar um SGLT2 é apropriado para uma paciente com dispneia, edema crônico e BNP elevado associado a FE preservada; o efeito hemodinâmico (leve natriurese, redução de pré-carga), metabólico e antifibrosante contribui para os benefícios observados. Deve-se ajustar medicações concomitantes, avaliar função renal e orientar sobre risco de infecções genitais e hidratação.

Alternativa C: INCORRETA. Antagonistas dos canais de cálcio não são usados com objetivo de “regressão da hipertrofia ventricular” nem para melhora do inotropismo em insuficiência cardíaca diastólica. Bloqueadores tipo diidropiridina (ex.: amlodipino) baixam a PA e podem aliviar sintomas isquêmicos, mas não há benefício comprovado em reduzir hospitalizações por IC em FE preservada por melhora de inotropismo; bloqueadores não diidropiridínicos (verapamil/diltiazem) têm efeito negativo inotrópico e devem ser usados com cautela em disfunção ventricular. Em suma, CCBs têm papel limitado e não são indicação específica para o objetivo descrito.

Alternativa D: INCORRETA. A ideia de manter pressão arterial propositalmente mais alta em pacientes com insuficiência cardíaca diastólica é equivocada. Pelo contrário, o controle adequado da pressão arterial é uma das medidas mais importantes para prevenir progressão da hipertrofia concêntrica, reduzir rigidez ventricular e diminuir risco de descompensações. Estratégias antihipertensivas bem conduzidas são benéficas; não se recomenda abordagem permissiva de hipertensão neste contexto.

Alternativa E: INCORRETA. Betabloqueadores não são contraindicados em insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada. Embora a evidência de redução de mortalidade específica para FE preservada seja inconsistente, beta-bloqueadores podem ser úteis para controle de frequência em fibrilação atrial, manejo de isquemia ou controle pressórico. Devem ser usados com cautela em pacientes com bradicardia, hipotensão ou intolerância, mas a afirmação de contraindicação é falsa.

Resposta: Alternativa B