Dica do autor: O caso é clássico de cetoacidose diabética (CAD): hiperglicemia marcada, cetonúria, acidose metabólica (pH 7,02) e desidratação grave com instabilidade hemodinâmica. O atendimento nas primeiras horas tem prioridades claras: restaurar perfusão e volemia com solução isotônica, iniciar insulina EV para interromper a cetogênese e reduzir glicemia, e corrigir ou prevenir distúrbios eletrolíticos — especialmente potássio — antes de administrar insulina em quem apresenta risco de hipocalemia. Bicarbonato só entra em cena em situações muito específicas (pH < 6,9 ou choque refratário com risco imediato), por isso não é rotina. O pulo do gato é: 1) fluidos 0,9% em bolus (adulto com hipotensão e desidratação significativa: 10–20 mL/kg, habitualmente 1 litro no 1º hora); 2) insulina regular EV (infusão contínua — ou bolus de 0,1 U/kg seguido de 0,1 U/kg/h — conforme protocolo local); 3) repor potássio se K sérico estiver ≥ 3,3 mEq/L (habitualmente 20–40 mEq por litro de solução a seguir), porque a insulina vai empurrar K para o interior das células e pode precipitar hipocalemia. Evite soluções hipotônicas inicialmente e não use insulina subcutânea de ação intermediária na fase aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Solução salina 0,45% é hipotônica e não corrige rapidamente o volume intravascular em paciente hipotenso; usar nos primeiros minutos/horas com hipotensão é erro. Insulina NPH subcutânea tem início de ação lento e absorção imprevisível na desidratação — não serve para CAD grave. A parte de KCl EV estaria adequada, mas combinada com os itens errados torna a conduta inapropriada.

Alternativa B: CORRETA. Solução salina 0,9% EV para ressuscitação volemica, insulina regular EV para controle metabólico imediato e reposição de potássio (KCl) são as medidas-chave nas primeiras horas. No caso apresentado o K sérico está 3,8 mEq/L (entre 3,3–5,2), portanto deve-se iniciar reposição de potássio concomitantemente com insulina, evitando queda perigosa do K. Essa combinação segue o raciocínio prático de estabilizar perfusão, interromper a produção de corpos cetônicos e prevenir hipocalemia.

Alternativa C: INCORRETA. Novamente a utilização de solução hipotônica (0,45%) nas primeiras horas é inadequada em choque/hipotensão. Além disso, bicarbonato de sódio não é indicado rotineiramente em CAD quando o pH está em torno de 7,0–7,1; só se considera se pH < 6,9 ou em situações muito especiais. A insulina regular EV está correta isoladamente, mas os outros pontos tornam a alternativa errada.

Alternativa D: INCORRETA. A solução salina 0,9% está ok para volemia, mas insulina NPH subcutânea não é adequada na fase aguda por absorção lenta e variável. Além disso, o uso rotineiro de bicarbonato é contraindicado para pH ≈ 7,02 — não traz benefício claro e pode causar efeitos adversos (hipocalemia, queda na liberação de oxigênio tecidual, aumento da osmolalidade).

Alternativa E: INCORRETA. Administrar glicose 5% sem insulina em paciente com glicemia de 430 mg/dL é contrário ao objetivo: não se dá glicose enquanto a glicemia está alta. Glicose só deve ser adicionada à reposição quando a glicemia cair para cerca de 200 mg/dL, para permitir continuação da infusão de insulina e correção das cetonemias. Além disso, falta reposição volêmica adequada (0,9% NaCl) e tratamento insulínico.

Resposta: Alternativa B