Dica do autor: Esta questão descreve um caso típico de cólica nefrética aguda secundária a litíase ureteral, com quadro obstrutivo parcial e dor intensa, mas sem sinais de infecção urinária ou repercussão sistêmica. O manejo da litíase urinária depende de três fatores principais:

1. Tamanho do cálculo

2. Localização

3. Presença ou não de complicações (infecção, obstrução grave, deterioração da função renal, dor intratável, etc.)

No caso descrito, o paciente apresenta:

• Cálculo ureteral esquerdo de 0,4 cm (4 mm)

• Ureterohidronefrose moderada

• Dor intensa, mas sem febre, sem alteração laboratorial infecciosa, sem insuficiência renal

• PCR discretamente elevada, mas sem critérios para pielonefrite obstrutiva

• Hematuria e dor refratária, mas dentro de um quadro clínico compensado

Diante disso, trata-se de um paciente com litíase não complicada e com diâmetro do cálculo favorável à eliminação espontânea — abaixo de 5 mm, especialmente em homens jovens, há alta taxa de expulsão espontânea (até 80%).

A conduta inicial, portanto, é terapia medicamentosa expulsiva, que consiste em:

• Alfabloqueadores (ex: tansulosina) para facilitar o relaxamento ureteral

• Analgesia vigorosa, com AINEs e eventualmente opioides

• Hidratação adequada

• Orientação de sinais de alarme (febre, piora da dor, anúria)

Só se houver falência da eliminação espontânea, infecção associada, obstrução grave persistente ou piora clínica, é que se considera a intervenção urológica (ex: duplo J, ureteroscopia ou litotripsia).

Alternativa A: INCORRETA. Apesar da dor intensa e da presença de ureterohidronefrose, não há sinais de infecção sistêmica ou pielonefrite obstrutiva. O paciente encontra-se afebril, com função renal preservada e bom estado geral. Antibioticoterapia empírica não é indicada, tampouco internação imediata.

Alternativa B: INCORRETA. A passagem de cateter duplo J é indicada em obstruções complicadas, como:

• Infecção urinária associada

• Anúria

• Função renal comprometida

• Dor refratária com piora clínica
  No caso descrito, apesar da dor, o paciente não tem critérios para intervenção de urgência. A conduta inicial deve ser conservadora.

Alternativa C: INCORRETA. A ureterorrenolitotripsia (URSL) é uma opção em casos de falha da expulsão medicamentosa ou litíases maiores. Contudo, para um cálculo de 4 mm com anatomia favorável e sem sinais de complicação, esse procedimento não está indicado de imediato.

Alternativa D: CORRETA. O manejo ideal neste cenário é iniciar terapia medicamentosa expulsiva, já que o cálculo tem dimensões favoráveis (<5 mm), não há infecção ou instabilidade clínica, e a obstrução ainda é tolerável. Essa abordagem tem alta taxa de sucesso e evita procedimentos invasivos desnecessários.

Alternativa E: INCORRETA. A alternativa “nenhuma das anteriores” não se aplica, pois a alternativa D está plenamente correta conforme diretrizes clínicas e urológicas atuais.

Resposta: Alternativa D