Dica do autor: Na pancreatite aguda o que define a conduta é a estratificação da gravidade e a compreensão da evolução da necrose. O ponto-chave: diferenciar necrose estéril de necrose infectada e, quando houver necrose infectada, adiar o procedimento invasivo sempre que possível até que a coleção esteja organizada (geralmente 2–4 semanas) — aí o tecido morto fica mais delimitado e a intervenção é mais efetiva e menos traumática. O “pulo do gato” moderno é o conceito step-up: iniciar com medidas menos invasivas (antibióticos quando indicado, suporte intensivo e drenagem percutânea ou endoscópica da coleção infectada) e só escalar para necrosectomia cirúrgica aberta se essas medidas falharem. Em relação à nutrição, fique ligado: a nutrição enteral precoce, preferencialmente por sonda nasoentérica com posicionamento distal ao estômago, preserva a barreira intestinal, reduz translocação bacteriana e complicações infecciosas — ou seja, é a estratégia preferida; a nutrição parenteral fica reservada para quando a via enteral é impossível ou insuficiente. Cirurgia não é automática para toda necrose; a indicação cirúrgica é seletiva (infectada com falha de medidas menos invasivas, complicações abdominais, hemorragia, perfuração), e a colecistectomia em pancreatite biliar deve ser programada de acordo com a gravidade — na pancreatite leve, idealmente antes da alta para evitar recidiva.

Alternativa A: CORRETA. Essa frase resume o approach contemporâneo: em pancreatite aguda grave com necrose infectada, a intervenção definitiva deve ser adiada 2–3 (ou até 4) semanas quando possível, permitindo delimitação da necrose. O manejo inicial da necrose infectada é menos invasivo — drenagem percutânea guiada por imagem ou drenagem endoscópica/transluminal (quando a coleção é acessível) — e só se progride para necrosectomia aberta ou vídeo-assistida se houver falha da drenagem ou necessidade clínica. Esse passo-a-passo diminui morbidade e mortalidade comparado à cirurgia precoce.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que a única conduta nutricional recomendada na pancreatite aguda grave é a nutrição parenteral está errada. Na verdade, a nutrição enteral precoce é a preferência — reduz infecções, mantém integridade da mucosa intestinal e está associada a menos complicações infecciosas e menor custo. A nutrição parenteral é indicada quando a via enteral é contraindicada, mal tolerada ou insuficiente, por exemplo em obstrução intestinal alta, íleo persistente ou fístulas de alto débito que impedem aporte enteral adequado.

Alternativa C: INCORRETA. Dizer que a cirurgia está indicada em todos os casos de necrose pancreática é equivocação grosseira. Nem toda necrose é infectada; necroses estéreis muitas vezes são manejadas conservadoramente com suporte clínico. Mesmo na necrose infectada, as diretrizes preferem abordagens minimamente invasivas inicialmente (drenagem percutânea/endoscópica, eventualmente vídeo-endoscópica) e só indicam necrosectomia cirúrgica quando há falha dessas medidas, complicações ou necessidade de controle imediato (por exemplo, hemorragia maciça ou perfuração não controlável).

Alternativa D: INCORRETA. Em pancreatite aguda leve de causa biliar, a conduta recomendada é, na maioria dos casos, realizar colecistectomia durante a mesma internação (após estabilização e melhora) para prevenir recidiva. A ideia de que não será necessário remover a vesícula está errada; sem colecistectomia há risco elevado de nova crise biliar. A exceção é paciente com risco cirúrgico muito alto ou recusa, quando se considera alternativa como CPRE em caso de coledocolitíase documentada.

Alternativa E: INCORRETA. A nutrição enteral por sonda nasoentérica, especialmente quando posicionada distal ao ligamento de Treitz (nasojejunal), não estimula de forma clinicamente relevante a secreção exócrina pancreática a ponto de agravar a pancreatite. Pelo contrário: alimentar distalmente evita estímulo gástrico/duodenal direto e permite suporte nutricional seguro, reduzindo complicações infecciosas em comparação com TPN. Portanto, a afirmação de que a alimentação distal agrava o quadro está invertida.

Resposta: Alternativa A