Dica do autor: A incontinência urinária de esforço (IUE) tem dois grandes mecanismos: a falha de suporte uretral (hipermobilidade) e a insuficiência intrínseca do esfíncter uretral (IIEU). No primeiro caso, o aumento da mobilidade uretral durante o esforço leva à perda de continência por perda do suporte anatômico; no segundo, o próprio mecanismo de fechamento uretral é fraco, mesmo com uretra alinhada. O estudo urodinâmico importante aqui é a pressão de perda ao esforço (VLPP): valores baixos (tipicamente < 60 cmH2O) sugerem IIEU; valores mais altos são compatíveis com hipermobilidade. Na mulher pós‑menopausa o hipoestrogenismo provoca atrofia urogenital, reduz a coaptação uretral e pode agravar IUE. Cirurgias antincontinência prévias podem lesar o esfíncter ou causar disfunção que evolui para insuficiência esfincteriana. Do ponto de vista neurológico, lesões lombossacrais ou doenças que afetam o núcleo eferente pudendo/parasimpático podem levar à perda do tônus esfinteriano e, consequentemente, IUE. O pulo do gato para esta paciente: histórico de cirurgia (plicatura de Kelly) e VLPP baixo (48 cmH2O) sugerem insuficiência intrínseca do esfíncter e não simplesmente hipermobilidade uretral.

Alternativa A: INCORRETA. Cirurgias antincontinência anteriores podem, paradoxalmente, levar à piora ou recorrência da incontinência por lesão esfinteriana, atrofia uretral secundária ou falha técnica. Em pacientes com história de procedimentos prévios, é clássico encontrar insuficiência esfincteriana apontada pela baixa VLPP, portanto é uma causa plausível da IUE atual.

Alternativa B: INCORRETA. O hipoestrogenismo da pós‑menopausa causa atrofia urogenital: mucosa menos rugosa, menor coaptação uretral e perda de suporte conjuntivo, tudo isso favorecendo perda de urina aos esforços e sintomas irritativos. No caso em questão, a paciente nunca tratada para menopausa apresenta sinais de atrofia vaginal, o que corrobora a influência do hipoestrogenismo.

Alternativa C: INCORRETA. A síndrome de Shy‑Drager (atrofia multisistêmica) é uma doença neurodegenerativa com comprometimento autonômico que frequentemente cursa com disfunção vesical — retenção, urgência, incontinência — devido a comprometimento do controle detrusor e do esfíncter. Embora a apresentação típica não seja exatamente o quadro clássico de IUE por hipermobilidade, a lesão neurológica pode provocar insuficiência esfincteriana e perda de tônus, sendo, portanto, uma causa possível de perda urinária associada a esforço.

Alternativa D: CORRETA. A hipermobilidade uretral geralmente causa IUE por perda de suporte axilar e costuma se correlacionar com VLPP mais elevados; além disso, a paciente foi submetida a plicatura de Kelly, procedimento indicado para corrigir hipermobilidade. No contexto clínico atual — mucosa atrófica, cirurgia prévia e VLPP de 48 cmH2O — o mecanismo predominante é insuficiência intrínseca do esfíncter, não hipermobilidade. Por isso esta alternativa é a exceção.

Alternativa E: INCORRETA. Condições neurológicas lombossacrais (lesões de raízes, neuropatia pudenda, traumatismos) podem provocar denervação do assoalho pélvico e do esfíncter externo, produzindo perda de tônus e IUE. Portanto são causas reconhecidas de incontinência por insuficiência esfincteriana.

Resposta: Alternativa D