Dica do autor: A dispareunia é dor durante a relação sexual e pode ser classificada em superficial (entrada) ou profunda. A dispareunia progressiva, especialmente a profunda, deve acender o sinal vermelho para endometriose infiltrativa profunda, principalmente quando acomete o septo reto‑vaginal. Nessa forma, as lesões fibrosas e adesões entre vagina, septo reto‑vaginal e reto aumentam com o tempo, causando dor que piora nas penetrações profundas, durante a defecação e até na atividade física. O pulo do gato é bater o olho: mulher em idade reprodutiva com dispareunia profunda progressiva, dor pélvica crônica e dismenorreia — pense em endometriose infiltrativa. O exame pode mostrar nódulo doloroso no fundo de saco posterior e fixação uterina; a ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e a ressonância magnética ajudam a mapear as lesões. O manejo combina analgesia, terapia hormonal para suprimir atividade endometriótica e cirurgia excisional quando há comprometimento do septo reto‑vaginal ou obstrução, com equipe multidisciplinar (ginecologista e coloproctologista). Fique ligado: miomas, varizes pélvicas e outras causas também causam dor pélvica, mas a progressão da dispareunia profunda e a presença de massa nodular no fundo de saco apontam fortemente para endometriose do septo reto‑vaginal.

Alternativa A: CORRETA. A dispareunia progressiva é característica da endometriose infiltrativa do septo reto‑vaginal. A infiltração e a fibrose progressivas naquela região provocam dor intensa em penetração profunda, que tende a piorar com o tempo à medida que as lesões evoluem e surgem aderências entre vagina e reto. Achados como nódulo palpável no fundo de saco posterior, dor à mobilização uterina e sintomas intestinais associados reforçam o diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Miomatose uterina pode causar dor pélvica, sensação de pressão, menorragia e dispareunia por distorção anatômica quando há grandes miomas submucosos ou intramurais, mas normalmente não provoca dispareunia progressiva profunda com o padrão de dor à penetração associado a nódulo no fundo de saco. A evolução costuma ser diferente, e a dor não tem o caráter inflamatório‑fibrosante típico da endometriose infiltrativa.

Alternativa C: INCORRETA. Varizes pélvicas (síndrome da congestão pélvica) causam dor pélvica crônica, piora após ortostatismo e às vezes dor durante a relação, mas a queixa costuma ser difusa, mal localizada e não progride tipicamente como dispareunia profunda associada a nódulo no septo reto‑vaginal. Além disso, a dor da congestão pélvica melhora com supino e não tem a mesma ligação temporal com o ciclo menstrual que a endometriose.

Alternativa D: INCORRETA. Hidrosalpinge é dilatação do anexo por fluido e pode causar dor pélvica e infertilidade, mas raramente provoca dispareunia progressiva profunda com quadro de fibrosis e nódulo retovaginal. A dor associada à hidrosalpinge é mais relacionada à distensão e inflamação tubária, não ao padrão de dor durante penetração profunda característico da endometriose do septo.

Alternativa E: INCORRETA. Ovários micropolicísticos (SOP leve) frequentemente cursam com anovulação, irregularidade menstrual e sintomas metabólicos; dor pélvica e dispareunia não são manifestações clássicas e, quando presentes, não seguem o padrão de dispareunia progressiva por infiltração tecidual. Portanto, não é a causa típica deste quadro.

Resposta: Alternativa A