Dica do autor: Sangramento pós‑menopausa (SPM) é sinal de alerta: embora a maioria dos casos não seja câncer, há risco real de endometrio e de lesões focais como pólipos. O primeiro passo é avaliação clínica + exame pélvico e US transvaginal. Um exame de imagem “normal” geralmente refere‑se a endométrio fino (valor de corte usual ≈4 mm). Isso reduz, mas não elimina, a chance de patologia focal. O pulo do gato é entender que o US avalia bem a espessura difusa, mas pode falhar em detectar pólipos ou lesões intracavitárias pequenas. Por isso, quando há sangramento pós‑menopausa, a investigação deve buscar confirmação histológica ou visual direta: a histeroscopia permite visualizar a cavidade, localizar lesões e realizar biópsia dirigida — é o padrão ouro para excluir causas orgânicas e câncer endometrial. Em resumo: não trate empiricamente com hormônio; investigue com método que bata o olho e saiba onde colher material — a histeroscopia.

Alternativa A: INCORRETA. Administração de progestogênios empiricamente não é a conduta adequada no sangramento pós‑menopausa. Progestágenos podem controlar sangramentos funcionais em mulheres em período reprodutivo ou perimenopausa, mas em pós‑menopausa o objetivo principal é excluir patologia orgânica (pólipo, hiperplasia, carcinoma). Dar progestágeno sem investigação pode mascarar sinais e atrasar diagnóstico.

Alternativa B: INCORRETA. Administração de estrogênios é potencialmente danosa: estrogênio isolado estimula o endométrio e pode agravar ou perpetuar sangramento e risco de hiperplasia/neoplasia. Nunca se indica estrogênio isolado para tratar SPM sem antes excluir causas orgânicas por investigação adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Terapia combinada (estrogênio + progestogênio) também não é a resposta para SPM. HRT pode ser considerada por outros motivos, mas diante de sangramento pós‑menopausa a prioridade é diagnosticar a causa. Instituir terapia hormonal antes de investigar pode confundir o quadro e atrasar a detecção de lesões.

Alternativa D: INCORRETA. Histerectomia total é medida radical e não indicada de rotina só por SPM com US transvaginal normal. Histerectomia é reservada para casos com diagnóstico definitivo que justifique tratamento cirúrgico (por exemplo, câncer confirmado, pólipos extensos refratários ou outras indicações ginecológicas). Primeiro, investigue com métodos menos invasivos e que possibilitem diagnóstico preciso.

Alternativa E: CORRETA. Histeroscopia é a conduta indicada para investigação do sangramento pós‑menopausa, mesmo quando o US transvaginal é considerado normal. Ela permite inspeção direta da cavidade uterina, identificação de pólipos, sinéquias, lesões focalizadas e coleta de biópsia dirigida — oferecendo sensibilidade superior para detectar causas que o US pode não mostrar. Em locais onde não há acesso imediato à histeroscopia, a histeroscopia ambulatória ou a amostragem endometrial dirigida (quando possível) são alternativas, mas o ideal, quando disponível, é a histeroscopia diagnóstica com biópsia.

Resposta: Alternativa E