Dica do autor: As litíases biliares podem ser divididas em cálculos de colesterol e cálculos pigmentares — estes últimos subdivididos em negros e castanhos. Os negros decorrem de excesso de bilirrubina não conjugada (frequentemente por hemólise crônica ou alterações hepáticas que aumentam a carga de bilirrubina), associada à precipitação de sais de cálcio; costumam ser múltiplos e pequenos, formados na vesícula. Os castanhos têm origem em processos infecciosos ou obstrutivos nas vias biliares: bactérias e parasitas liberam beta‑glucuronidase, que deconjuga bilirrubina, favorecendo a formação do cálculo na árvore biliar. Em resumo, tudo que aumenta a produção de bilirrubina não conjugada (anemias hemolíticas) ou promove estase/bile alterada/infeção nas vias biliares está relacionado a cálculos pigmentares. Por outro lado, doenças do espectro metabólico (obesidade, resistência à insulina, esteatose hepática) estão mais associadas a cálculos de colesterol. Esse é o pulo do gato para bater o olho: pigmentares = hemólise/infeção; colesterol = síndrome metabólica/esteatose.

Alternativa A: INCORRETA. A cirrose hepática está associada à formação de cálculos pigmentares, especialmente do tipo negro. Na cirrose há alterações do metabolismo e excreção da bilirrubina, além de alterações na motilidade vesicular e na composição da bile que favorecem a precipitação de bilirrubinato de cálcio. Portanto, cirrose é fator de risco para cálculos pigmentares, não uma exceção.

Alternativa B: INCORRETA. A esferocitose hereditária causa hemólise crônica e elevação de bilirrubina não conjugada, cenário clássico para formação de cálculos pigmentares negros, frequentemente em idade jovem. É por isso que pacientes com esferocitose têm alta prevalência de colelitíase pigmentada.

Alternativa C: INCORRETA. A β‑talassemia, por produzir hemólise crônica e aumento da produção de bilirrubina, também está ligada à formação de cálculos pigmentares. Em pacientes com talassemia é comum encontrar colelitíase por pigmentos ao longo da vida.

Alternativa D: CORRETA. A esteatose hepática (NAFLD) faz parte do quadro metabólico (obesidade, resistência insulínica) que predispõe sobretudo a cálculos de colesterol, não a cálculos pigmentares. Assim, entre as opções apresentadas, a esteatose é a que NÃO se relaciona tipicamente com formação de cálculos pigmentares.

Alternativa E: INCORRETA. A doença falciforme é outra causa clássica de hemólise crônica e, por isso, de formação de cálculos pigmentares negros. Pacientes com anemia falciforme têm alta prevalência de colelitíase ao longo da vida.

Resposta: Alternativa D