Dica do autor: Em pacientes cirróticos com ascite e piora da função renal, o primeiro passo é identificar reversibilidade e causas precipitantes. Diuréticos em excesso podem provocar hipovolemia intravascular relativa e insuficiência renal pré-renal; a hiponatremia em cirrose costuma ser do tipo hipervolêmica por retenção de água livre, e a restrição hídrica é pouco eficaz na maioria dos casos e pode até prejudicar a perfusão renal se empregada de forma rígida. Paracenteses diagnósticas são essenciais sempre que houver ascite nova ou piora clínica para excluir peritonite bacteriana espontânea, que pode causar insuficiência renal. A administração de albumina tem papel específico: proteger a função renal após paracentese de grande volume e reduzir risco de insuficiência renal e morte em casos de peritonite. Medidas imediatas importantes incluem suspensão de drogas potencialmente nefrotóxicas (diuréticos, IECAs/ARA2 quando presentes), monitorização laboratorial e avaliação da perda de volume efetivo (uso de sódio urinário, frações, ou avaliação clínica). Em suma: suspenda o que pode estar piorando a perfusão renal, procure causa infecciosa na ascite e use albumina quando indicada; já a restrição hídrica não é a medida a ser rotineiramente adotada nesse quadro.

Alternativa A: INCORRETA. A paracentese diagnóstica é indicada frente à ascite de nova instalação ou piora clínica para excluir peritonite bacteriana espontânea, que é causa tratável de piora da função renal. Não só é segura como pode orientar terapia antibiótica e necessidade de albumina. Portanto, não é uma medida que deva ser evitada agora.

Alternativa B: INCORRETA. A reposição de albumina pode ser indicada dependendo do contexto: após grande paracentese ou na presença de peritonite bacteriana para proteger a função renal e reduzir mortalidade. A posologia descrita na alternativa (1 g/kg/dia por dois dias) não é o esquema mais clássico para SBP, mas a ideia de usar albumina em situações de risco renal é correta. Logo, a conduta de administrar albumina quando bem indicada não é a que deve ser evitada.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender os diuréticos é uma medida imediata sensata diante de deterioração da creatinina e hipercalemia em paciente cirrótico: evita continuar um agente potencialmente responsável por pré‑renal e pela piora da função renal. Ou seja, é exatamente algo que deve ser feito agora, não evitado.

Alternativa D: CORRETA. A restrição hídrica é a alternativa que NÃO deve ser empregada de rotina nesse momento. Em cirrose com hiponatremia por retenção de água livre, restrições severas costumam ser pouco eficazes e mal toleradas; além disso, neste paciente há sinais claros de comprometimento renal (creatinina elevada, potássio alto) em que reduzir aporte hídrico sem corrigir a causa pode agravar a perfusão renal. A prioridade é corrigir causas reversíveis (suspender diurético, avaliar infecção da ascite, considerar albumina quando indicada) e não impor restrição hídrica como primeira medida.

Alternativa E: INCORRETA. Dosar o sódio urinário faz sentido para tentar caracterizar o caráter pré‑renal versus renal da lesão, embora os diuréticos interfiram na interpretação. Mesmo assim, a medida é útil após interrupção dos diuréticos (ou usando outros parâmetros como fração de excreção de ureia) para guiar condutas. Logo, não é algo que se deva evitar agora.

Resposta: Alternativa D