Dica do autor: A síndrome de Mirizzi é uma complicação pouco frequente da colelitíase crônica, causada por cálculo impactado no colo vesicular ou no infundíbulo que comprime ou fístuliza com o colédoco/ducto hepático comum, gerando obstrução biliar e episódios recorrentes de colangite e icterícia. O pulo do gato para identificar Mirizzi é correlacionar história de dor em hipocôndrio direito, episódios repetidos de icterícia/colúria e sinais bioquímicos de colestase, com imagem que mostra litíase vesicular adjacente a dilatação das vias biliares proximais. A classificação de Csendes é a mais utilizada: tipo I = compressão extrínseca; tipo II a IV = fístula colecisto‑coledociana com aumento progressivo do defeito na parede do colédoco (II < 1/3 da circunferência, III até 2/3, IV perda completa da parede/2ª luz comunicante). No tipo IV há destruição total da parede do colédoco com comunicação circunferencial, o que tem implicações cirúrgicas importantes — geralmente exige reconstrução bilio‑enteral (hepaticoyeyunostomia) e manejo em centro com experiência. Bater o olho: fistula envolvendo toda a circunferência do colédoco = Mirizzi tipo IV.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome de Bouveret é obstrução do estômago/duodeno por cálculo que migrou através de uma fístula colecistoenteral, cursando com vômitos e quadro de íleo alto (náuseas, vômitos, distensão epigástrica). Aqui o paciente tem icterícia recorrente e achado cirúrgico de fístula colecistobiliar envolvendo todo o colédoco — quadro clássico de Mirizzi, não de Bouveret.

Alternativa B: INCORRETA. Cisto de colédoco tipo II é uma dilatação congênita sacular/ diverticular da via biliar comum, pouco relacionada a história de colelitíase crônica com fístula colecisto‑coledociana. A apresentação é diferente na imagem e na cirurgia: não há destruição circunferencial do ducto por inflamação crônica como na Mirizzi tipo IV.

Alternativa C: CORRETA. A descrição operatória — fístula colecistobiliar envolvendo toda a circunferência do colédoco — define exatamente a Mirizzi tipo IV segundo a classificação de Csendes. Clinicamente encaixa com história de dor hepática crônica, episódios de icterícia e colestase (GGT elevada) e imagem mostrando litíase vesicular com dilatação das vias intra‑hepáticas. No fim das contas, é o diagnóstico certo e explica a falha da CPRE em resolver o quadro, porque a via está destruída e comunicante com a vesícula.

Alternativa D: INCORRETA. Calculose intra‑hepática causa colangite recorrente e dilatação intra‑hepática, mas não provoca uma fístula colecisto‑coledociana circunferencial como descrito. Além disso, a história de colelitíase e o achado cirúrgico localizam o problema na junção vesícula‑colédoco, característico da Mirizzi.

Alternativa E: INCORRETA. Síndrome de Boerhaave é ruptura esofágica espontânea com dor torácica intensa, vômitos severos, enfisema subcutâneo e risco de mediastinite — patologia completamente distinta do quadro abdominal hepatobiliar apresentado.

Resposta: Alternativa C