Dica do autor: No tratamento farmacológico da depressão maior, a escolha do antidepressivo deve considerar não apenas a eficácia, mas também o perfil de efeitos adversos e as características clínicas do paciente. Neste caso, alguns elementos do enunciado são fundamentais:

• Insônia

• Anorexia com perda de peso significativa

• Preocupação importante com redução da libido

• História prévia de tentativa de suicídio por intoxicação

Esses pontos orientam a escolha do medicamento. Idealmente, devemos optar por um fármaco que:

1. Não piore a função sexual

2. Ajude no sono

3. Estimule o apetite e ganho de peso

4. Tenha menor risco em caso de overdose

A mirtazapina é um antidepressivo classificado como NaSSA (antagonista noradrenérgico e serotoninérgico específico). Ela bloqueia receptores α2 pré-sinápticos, aumentando liberação de noradrenalina e serotonina, além de antagonizar receptores 5-HT2 e 5-HT3, o que reduz efeitos sexuais adversos comuns aos ISRS.

Além disso, apresenta efeito anti-histamínico (bloqueio H1), o que leva a sedação e aumento do apetite, sendo particularmente útil em pacientes com insônia e perda ponderal, como no caso descrito.

Portanto, ela reúne exatamente as características desejáveis para esse paciente.

Alternativa A: INCORRETA. A nortriptilina é um antidepressivo tricíclico. Apesar de eficaz, apresenta maior toxicidade em overdose, sendo menos segura em pacientes com história de tentativa de suicídio.

Alternativa B: INCORRETA. O escitalopram é um ISRS eficaz e seguro, porém os fármacos dessa classe frequentemente causam disfunção sexual (redução da libido, anorgasmia), o que é um problema relevante para esse paciente.

Alternativa C: INCORRETA. A fluoxetina, outro ISRS, também está associada a disfunção sexual e pode até piorar a insônia, pois possui perfil mais ativador.

Alternativa D: INCORRETA. A selegilina é um inibidor da MAO-B, mais utilizado na doença de Parkinson. Embora existam formulações usadas em depressão, não é opção de primeira linha nesse contexto clínico.

Alternativa E: CORRETA. A mirtazapina é especialmente útil em pacientes com depressão associada a insônia, perda de peso e anorexia, além de apresentar menor incidência de disfunção sexual em comparação com os ISRS.

Resposta: Alternativa E