Dica do autor: O grande ponto aqui é reconhecer que a lesão do esfíncter anal, no conjunto das causas, tem um “campeão” claro: o parto vaginal. As lesões esfincterianas obstétricas (as chamadas OASIS — obstetric anal sphincter injuries) ocorrem durante o parto, geralmente na passagem do feto pelo canal de parto, sendo mais comuns em primíparas, em partos instrumentais (fórceps, vácuo), em partos com bebê de grande peso, segunda fase prolongada, apresentação occipital posterior e em cortes perineais em linha média. A lesão pode envolver o esfíncter anal externo e/ou o interno e tem consequências importantes — incontinência fecal, urgência e impacto na qualidade de vida — por isso a detecção imediata e o reparo adequado no puerpério são cruciais. O diagnóstico não é só visual: a inspeção cuidadosa e o exame retal no pós-parto imediato ajudam a detectar lacerações que podem passar despercebidas. No manejo, faz-se reparo primário por equipe treinada, profilaxia antibiótica, controle da dor, medidas para evitar esforço evacuatório (maciez de fezes) e reabilitação do assoalho pélvico. Em termos preventivos, técnicas de assistência ao parto (evitar episiotomia em linha média, uso criterioso de episiotomia e procedimentos instrumentais, condução controlada da cabeça fetal) e preparo perineal reduzem o risco, mas não o eliminam. O pulo do gato é bater o olho e saber que, no contexto de trauma perineal pós-parto, a causa mais provável é obstétrica.

Alternativa A: INCORRETA. Hemorroidectomia pode, teoricamente, provocar lesão esfincteriana se houver dissecção muito profunda ou eventos iatrogênicos excepcionais, mas na prática o risco é baixo e muito menos frequente do que as lesões obstétricas. Hemorroidectomia é procedimento proctológico comum, porém não é a principal causa de lesão do esfíncter anal na população geral.

Alternativa B: CORRETA. Parto vaginal — especialmente quando associado a fatores de risco (primiparidade, parto instrumental, fetos grandes, episiotomia em linha média, segunda etapa prolongada) — é a causa mais frequente de lesão do esfíncter anal. As lacerações perineais de 3º e 4º grau envolvem o complexo esfincteriano e são classicamente atribuídas ao trauma do parto. É isso que explica a escolha: a via vaginal é a principal responsável por OASIS na prática obstétrica.

Alternativa C: INCORRETA. Fistulotomia pode lesar o esfíncter quando a fístula atravessa o aparelho esfincteriano — por isso a cirurgia de fístula exige cuidadosa avaliação do trajeto e, às vezes, técnicas que preservem o esfíncter (seton, avanço retal). Ainda assim, a incidência global de lesão esfincteriana por fistulotomia é bem menor que a causada por partos vaginais.

Alternativa D: INCORRETA. Fistulectomia, semelhante à fistulotomia, corre risco de comprometer o esfíncter se a fístula for transesfincteriana, mas esse é um cenário relativamente localizado e menos frequente como causa geral de lesão esfincteriana em comparação com o trauma obstétrico.

Alternativa E: INCORRETA. O tratamento cirúrgico de fissura anal geralmente inclui a lateral interna (esfincterotomia lateral interna), que de fato realiza uma secção controlada do esfíncter interno — e isso pode levar a alterações de continência em alguns casos. Porém, em termos de frequência populacional de causas de lesão do esfíncter anal, esse procedimento é bem menos responsável que o parto vaginal, e a lesão causada por esfincterotomia é intencional e controlada, não comparável em número às OASIS.

Resposta: Alternativa B