Dica do autor: Na esquistossomose mansoni, a hipertensão portal é predominantemente pré‑sinusoidal, com fibrose periportal que preserva — em grande parte dos casos — a função hepatocelular. Quando pensamos em cirurgia derivativa (shunts portossistêmicos), o objetivo é desviar o sangue portal para a circulação sistêmica e reduzir a pressão nas varizes para evitar sangramentos. O pulo do gato é entender que, ao criar esse desvio, você está também permitindo que substâncias tóxicas — especialmente amônia e outros metabólitos nitrogenados — “fujam” do fígado e cheguem ao encéfalo sem serem metabolizadas. É essa passagem que desencadeia a encefalopatia portossistêmica (EPM), complicação potencialmente grave, de instalação aguda ou crônica, com repercussões neurológicas que vão desde confusão até coma. Fique ligado: a incidência e gravidade da EPM variam com o tipo de shunt (shunts não seletivos têm risco maior que shunts seletivos), com função hepática basal, idade e fatores precipitantes (infecções, sangramentos, hipovolemia, diuréticos, constipação). No fim das contas, a EPM é a complicação mais temida porque impacta diretamente o nível de consciência, a capacidade funcional e pode motivar intervenções adicionais (redução/ligadura do shunt), além de tratamento clínico intenso.

Alternativa A: INCORRETA. Trombose portal pode ocorrer como complicação pós‑operatória (particularmente após manipulação venosa, presença de cateteres, ou em estados pró‑trombóticos), e também pode levar à piora clínica ou recidiva hemorrágica. Porém, na lista das "mais temidas" específicas da cirurgia derivativa para hipertensão portal, a trombose é menos impactante em termos neurológicos agudos e de mortalidade imediata quando comparada à encefalopatia. Além disso, medidas profiláticas e condutas cirúrgicas reduzem seu risco; portanto não é a resposta principal aqui.

Alternativa B: INCORRETA. Ascite é relativamente incomum na hipertensão portal por esquistossomose isolada, porque a função hepatocelular costuma estar preservada e a alteração hemodinâmica é pré‑sinusoidal. Após shunts, a ascite pode surgir se houver descompensação hepática concomitante ou alterações hemodinâmicas, mas não é a complicação característica e mais temida da cirurgia derivativa — ela costuma ser menos aguda e menos incapacitante que a encefalopatia.

Alternativa C: CORRETA. Encefalopatia portossistêmica é, de fato, a complicação mais temida após cirurgia derivativa. A lógica é simples: o shunt desloca fluxo portal para a circulação sistêmica, diminuindo a depuração hepática de toxinas nitrogenadas e outras substâncias neurotóxicas. Clinicamente isso se traduz em alterações do comportamento, do nível de consciência, tremores, asterixis, e em quadros severos, coma. Em termos práticos, é a complicação que mais altera prognóstico funcional imediato, exige tratamento específico (lactulose, antibióticos como rifaximina, correção de fatores precipitantes) e, em casos refratários, procedimentos para reduzir ou interromper o fluxo do shunt. Outra observação importante: shunts seletivos têm menor risco de EPM que shunts não seletivos, estratégia usada para tentar minimizar esse problema.

Alternativa D: INCORRETA. Hiperesplenismo é muito comum em pacientes com esquistossomose (antes da cirurgia) — causa pancitopenia por sequestro esplênico — mas não é tipicamente uma complicação nova da cirurgia derivativa. Em alguns casos, alterações hemodinâmicas pós‑operatórias ou esplenectomia associada podem modificar o quadro hematológico, mas, novamente, não é a complicação mais temida em termos de morbidade aguda pós‑shunt.

Alternativa E: INCORRETA. Recidiva hemorrágica é uma preocupação real — shunts podem falhar, trombos podem obstruí‑los, ou não diminuir adequadamente a pressão portal — e o risco de rebleeding impacta mortalidade. Ainda assim, quando pensamos na complicação “mais temida” atribuível diretamente à criação do desvio portossistêmico, a encefalopatia leva vantagem por sua gravidade neurológica e pela necessidade de intervenções adicionais imediatas. A recidiva hemorrágica é importante, mas fica atrás da EPM nesse contexto específico.

Resposta: Alternativa C