Dica do autor: Hiponatremia hipovolêmica acontece quando há perda de sódio e água, mas com predomínio da perda de sódio em relação à água, levando a redução do volume intravascular efetivo. O organismo reage com ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de adrenalina e liberação de ADH, tudo para reter água e sódio — o resultado prático é redução do débito urinário de sódio (Na urinário geralmente < 20 mEq/L nas perdas extra-renais) e retenção hídrica relativa que pode agravar a queda da Na plasmática. No universo pediátrico o pulo do gato é lembrar que as crianças perdem muito líquido e eletrólitos rapidamente por diarreia e vômitos: a gastroenterite aguda é a causa mais frequente de hipovolemia com perda salina, portanto a principal responsável pela hiponatremia hipovolêmica infantil. Na abordagem clínica, o primeiro passo é avaliar o estado volêmico (sinais de hipotensão, taquicardia, oligoanúria, tempo de enchimento capilar) e a gravidade dos sintomas neurológicos. O tratamento inicial de hipovolemia significativa é reposição com solução isotônica (soro fisiológico 0,9%) — em crianças com desidratação leve-moderada pós-gastroenterite, a reidratação oral com solução de reidratação oral é eficaz. Cuidado: em hiponatremias sintomáticas severas (convulsão, coma) considerar bolus controlado de soro hipertônico 3% conforme protocolo; fora isso, corrigir de forma controlada para evitar risco de desmielinização osmótica. Fique ligado também na diferença entre causas renais e extrarrenais (Na urinário baixo nas perdas extrarrenais; alto nas renais) e na distinção de estados volemia: SIADH é tipicamente euvolêmico, diabetes insipidus leva a hipernatremia e poliúria e síndrome nefrótica costuma cursar com edema e alterações da volemia efetiva, não sendo a causa aguda mais comum de hiponatremia hipovolêmica em crianças.

Alternativa A: INCORRETA. Diabetes insipidus (central ou nefrogênico) provoca perda aquosa livre e, portanto, tende a causar hipernatremia e poliúria intensa, polidipsia, não hiponatremia hipovolêmica. Se houver restrição hídrica, o sódio sobe. Logo, DI não é causa de hiponatremia hipovolêmica.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIADH) cursa classicamente com hiponatremia euvolêmica, não hipovolêmica. Na SIADH há retenção de água livre, baixa osmolaridade plasmática, mas sem sinais clínicos de depleção volêmica; o Na urinário costuma estar elevado. Portanto não se encaixa como causa de hiponatremia hipovolêmica.

Alternativa C: CORRETA. Gastroenterite aguda provoca perdas importantes de sódio e água pelas fezes (e às vezes vômitos), levando à redução do volume intravascular e à ativação de mecanismos de conservação hídrica. Nas perdas extra-renais o Na urinário costuma estar baixo, e clinicamente vemos sinais de desidratação. Em pediatria, por ser muito prevalente e causar perdas salinas abruptas, é a causa mais comum de hiponatremia hipovolêmica.

Alternativa D: INCORRETA. Síndrome nefrótica pode gerar alterações do estado de volume efetivo e, eventualmente, retenção de água e edema; entretanto, não é a causa mais comum de hiponatremia hipovolêmica em crianças. Além disso, a apresentação é geralmente mais crônica e associada a proteinúria maciça e edema, não ao quadro agudo de perda salina típica da gastroenterite.

Resposta: Alternativa C