Nível de dificuldade: Fácil
Dica do expert: De acordo com a Febrasgo (2012), a rotura prematura das membranas (RPM), também chamada de aminiorrexe prematura, é definida como rotura espontânea das membranas amnióticas após a 20ª semana de gravidez e antes do início do trabalho de parto. Quando essa rotura ocorre antes da 20ª semana de gestação existe o abortamento. Ela pode ser definida como rotura prematura de membranas pré-termo (RPMPT) se ocorre antes de 37 semanas, ou rotura prematura de membranas no termo (RPMT), se após 37 semanas. É uma condição cuja etiologia ainda é pouco conhecida, sendo de difícil diagnóstico, mas sabe-se que pode haver associação com processo natural de amadurecimento da placenta, onde a quantidade de colágeno do córion diminui progressivamente com o avançar da gravidez. Sobre suas causas, as infecções são responsáveis por cerca de 30% dos casos. Isso ocorre porque as bactérias infectantes produzem enzimas (proteases, colagenases e elastases) que atuam sobre as membranas, levando ao enfraquecimento e à ruptura das mesmas. Outras causas são: colo curto e incompetência cervical com protrusão de membranas, gemelaridade e aumento do líquido amniótico. O diagnóstico é iminentemente clínico, pelo relato de saída abundante de líquido pela vagina, sendo confirmado pela visualização de líquido saindo do colo uterino com o exame especular; pode-se coletar pequena quantidade de secreção vaginal no fundo de saco e verificar em microscópio após secagem pelo calor. Se houver cristalização em folha de samambaia é confirmada a rotura de membranas. A conduta varia de acordo com a idade gestacional: entre 22-24 semanas deve-se explicar a gravidade do caso a gestante e apresentar as opções de conduta que incluem interromper a gestação ou realizar conduta expectante com internação hospitalar pelas próximas 48-72 horas e, posteriormente, seguimento clínico; entre 24 e 33 semanas deve haver internamento com monitorização contínua da gestante e do feto, incluindo, por exemplo, ausculta de batimentos caridofetais 2 a 3x/dia, cardiotocografia basal diária ou no mínimo 2x/semana, boa hidratação oral e antibioticoprofilaxia, além da corticoterapia; a partir das 34 semanas de gestação é indicada a indução do trabalho de parto, por exemplo, com ocitocina. Pode haver indicação de cesariana a depender de cada caso clínico.
Alternativa A: INCORRETA. Os traumas durante a gravidez estão associados ao aumento de risco de aborto, amniorrexe prematura, parto prematuro, descolamento prematuro de placenta, ruptura uterina e hemorragia feto-materna. Contudo, os traumas não tem elevada incidência nas gestantes, por isso não podem ser classificados como a principal causa de aminiorrexe. Mas, na sua presença, é essencial a avaliação materna e fetal para identificar possíveis acometimentos uterinos que levem a risco de morbimortalidade (Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, 2012).
Alternativa B: INCORRETA. As síndromes hipertensivas da gravidez podem desencadear danos diversos à mãe e ao feto. Nas gestantes existe risco elevado de mortalidade materna, encefalopatia hipertensiva, falência cardíaca e grave comprometimento da função renal, coagulopatias e associação com pré-eclâmpsia; para o feto há correlação com restrição do crescimento intrauterino, deslocamento prematuro de placenta, sofrimento fetal, morte intraútero, prematuridade e baixo peso ao nascer. Pode ser uma causa de aminiorrexe pelas alterações placentárias implicando no mau funcionamento do fluxo sanguíneo ao útero e placenta, estas que estão diretamente associadas a prematuridade, mas não é a principal causa de aminiorrexe, por isso a afirmativa é incorreta (Ministério da Saúde, 2012).
Alternativa C: INCORRETA. É essencial o diagnóstico e tratamento adequado de pacientes com diabetes mellitus na gestação, seja ele prévio ou gestacional, em decorrência dos efeitos fetais e maternos. As principais condições associadas são macrossomia, polidrâmnio e má formação fetal. Ela pode ser uma causa de aminiorrexe prematura devido as alterações endócrinas e matabólicas, tanto maternas quanto fetais, que estimulam o parto precoce, contudo, não é a principal causa.
Alternativa D: CORRETA. Vide dica do expert, as infecções são as principais causas de aminiorrexe prematura, por isso é essencial o reconhecimento das infecções ativas e também das bacteriúrias assintomáticas através do sumário de urina. Assim, podemos entender a justificativa de tratar bacteriúria assintomática em gestantes, como uma forma de evitar riscos maternos e fetais.
Alternativa E: INCORRETA. A cicatriz uterina anterior é o principal fator de risco para placenta prévia, pois favorece a implantação da placenta de forma inadequada no útero, elevando os riscos de morbimortalidade fetal. É também um fator de risco para outras condições como parto prematuro e descolamento prematuro de placenta sendo um risco até duas vezes maior do que em gestantes sem cesáreas anteriores. Contudo, este não é um fator de correlação direta com a rotura prematura de membranas, de acordo com as recomendações do Ministério da Saúde (2012).
Resposta correta: Alternativa D