Nível de dificuldade: Moderado
Dica do expert: O acompanhamento pré-natal é essencial para rastreio de condições de risco para mãe e feto, muitas destas que podem ser prevenidas com diagnóstico precoce evitando danos irreversíveis a criança. Temos acima um recém-nascido a termo com peso adequado ao nascimento, mas que evoluiu com alterações de movimentos (falta de movimentação ativa
e posição semiflexionada dos membros inferiores, dolorosos à mobilização), além de possuir um exame físico alterado com o achado de hepatoesplenomegalia, pois é esperado até 1cm de fígado e baço palpáveis abaixo do rebordo costal em recém-nascidos, mas valores acima disso são suspeitos. Este fato é um alerta para diagnóstico diferencial das infecções congênitas, pois o tratamento precoce é essencial. Inicialmente, nossa principal suspeita é de sífilis congênita, esta que é o resultado da transmissão da espiroqueta do Treponema pallidum da corrente sanguínea da gestante infectada para o concepto por via transplacentária ou, ocasionalmente, por contato direto com a lesão no momento do parto (transmissão vertical). A sífilis congênita precoce deve ser diagnosticada por meio de criteriosa avaliação clínica e epidemiológica da situação materna, associada à avaliação clínico-laboratorial e exames de imagem na criança. As principais características da sífilis são hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (como por exemplo, pênfigo palmo-plantar e condiloma plano), periostite, osteíte ou osteocondrite (com alterações características ao estudo radiológico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia, anemia e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Pereba que no caso clínico acima temos a descrição de hepatoesplenomegalia e posição alterada de membros inferiores, com falta de movimentação ativa, bastante característicos das alterações ósseas da sífilis, por exemplo, por osteocondrite. A osteocondrite é um processo patológico que atinge o osso subcondral do joelho e ocorre porque os patógenos tendem a se localizar nas metáfises e diáfises dos ossos causando alargamento dessas metáfises e fragilidade óssea. Esse achado é denominado pseudoparalisia de Parrot, quando a criança cursa com perda de força nos membros limitando a movimentação. Essa suspeita deverá ser confirmada por exames laboratoriais incluindo VDRL, hemograma e líquido cefalorraquidiano (LCR) (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016; Ministério da Saúde, 2020). Outros diagnósticos diferenciais são imprescindíveis como veremos adiante.
Alternativa A: INCORRETA. De acordo com a Biblioteca Virtual em Saúde, a toxoplasmose é uma das infecções parasitárias mais comuns em humanos e possui ampla distribuição geográfica. A transmissão do neonato ocorre pelos taquizoítas que cruzam a placenta a partir da circulação materna durante a primo-infecção e as manifestações variam de acordo com o tempo de gravidez. Sabe-se que a maioria dos recém-nascidos infectados não apresenta sintomas, porém, poderão desenvolver sequelas após o nascimento, como coriorretinite, hepatoesplenomegalia, microcefalia, convulsões, retardo mental e moderada perda da audição. É um importante diagnóstico diferencial das infecções congênitas, contudo, não há essa importante correlação com posição semiflexionada dos membros inferiores, dolorosos à mobilização.
Alternativa B: CORRETA. Vide dica do expert.
Alternativa C: INCORRETA. O tocotraumatismo é a lesão provocada em consequência ao trabalho de parto. Alguns fatores que predispõem ao trauma do feto durante a parturição são: a disfunção uterina materna, trabalho de parto rápido, prolongado ou acelerado, desproporção cefalopélvica materna, macrossomia fetal, RN grande para a idade gestacional, gestação múltipla e anomalias congênitas. As lesões podem acometer a região de crânio, plexo braquial e nervos periféricos, por exemplo. Contudo, perceba que no enunciado acima não são elencados fatores de risco que poderiam auxiliar na hipótese diagnóstica e, principalmente, que no tocotraumatismo não há correlação com aumento de fígado e baço (Biblioteca Virtual em Saúde, 2015).
Alternativa D: INCORRETA. A apresentação pélvica é uma variante da situação ou posição longitudinal do feto onde o polo pélvico é o primeiro que se apresenta na bacia materna. O corpo do bebê pode não dilatar suficientemente o colo do útero para que haja espaço para apresentação dos ombros e cabeça, assim, algumas condições patológicas tem maior risco, como por exemplo, a distórcia de ombro. É um evento caracterizado pela impactação óssea do diâmetro biacromial fetal entre o púbis e o promontório sacral maternos, sendo uma emergência obstétrica. As principais complicações conhecidas são lesão de plexo braquial, fratura do úmero e clavícula, paralisia facial e do diafragma e sofrimento fetal (Febrasgo, 2017). A apresentação pélvica poderia justificar lesões nervosas e perda de movimentação dos membros dessa criança, contudo, esperaríamos um relato do parto e fatores de risco como um bebê de peso e comprimento maiores do que o esperado, por exemplo. Além disso, assim como na alternativa C, não há correlação com hepatomegalia e esplenomegalia.
Alternativa E: INCORRETA. A sepse precoce é aquela que ocorre nas primeiras 48 a 72 horas de vida e sepse tardia, que ocorre após as primeiras 48 a 72 horas de vida. A sepse é uma síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção acompanhados pela presença de bacteremia. São esperados sinais e sintomas diferente dos apresentados acima como dificuldade respiratória (taquipneia, gemência, retrações torácicas, batimentos de asas nasais), apneia, letargia, febre ou hipotermia (Sociedade Brasileira de Pediatria, 2019). Logo, não emerge como nossa principal suspeita clínica.
Resposta correta: Alternativa B