Dica do autor: A hipercalcemia paraneoplásica é um quadro comum em tumores que produzem fatores humorais, especialmente PTH-related peptide (PTHrP), muito frequente em carcinomas escamosos da cabeça e pescoço — aí entra o câncer de laringe. O PTHrP mimetiza muitos efeitos do PTH: aumenta reabsorção óssea e reabsorção renal de cálcio, levando a hipercalcemia com PTH sérico suprimido. O pulo do gato é reconhecer que a hipercalcemia aguda provoca poliúria por dois mecanismos principais: perda da capacidade de concentração renal (efeito antagonista da ação da vasopressina nas células dos túbulos coletores — mecanismo de diabetes insipidus nefrogênico funcional) e aumento da diurese osmótica/lesão tubular por cálcio. No atendimento inicial, o mais importante é corrigir o volume intravascular com soro fisiológico em bolus e manutenção para restaurar a calciúria; só depois, se necessário, se usa diurético de alça após reidratação. Medidas adjuvantes incluem calcitonina para efeito rápido e bisfosfonatos (ou denosumabe) para controle a médio prazo; hemodiálise fica para casos refratários ou insuficiência renal grave. Fique ligado: tiazídicos e correções erradas podem piorar hipercalcemia; já a identificação da causa (PTHrP vs lesão osteolítica vs vitamina D) é importante para o manejo definitivo.

Alternativa A: INCORRETA. Elevação da 25-OH-vitamina D (na verdade a forma ativa é 1,25‑(OH)2‑vitamina D) causa hipercalcemia por aumento da absorção intestinal de cálcio, mas não é a hipótese mais compatível com carcinoma de laringe produzindo hipercalcemia. Além disso, a poliúria por hipercalcemia tipicamente é nefrogênica (resistência renal à vasopressina), não diabetes insipidus central. E o tratamento inicial exclusivo com furosemida é equivocado: diurético de alça só após reidratação adequada; a primeira medida é hidratar com soro fisiológico.

Alternativa B: CORRETA. Produção de PTHrP é o mecanismo clássico de hipercalcemia paraneoplásica em carcinomas escamosos (incluindo laringe). O excesso de cálcio causa uma resistência renal à ação da vasopressina — quadro funcional semelhante a diabetes insipidus nefrogênico — com poliúria e risco de desidratação. O primeiro passo do tratamento é reposição volêmica com soro fisiológico para aumentar a calciúria; depois pode-se associar calcitonina para resposta rápida e bisfosfonatos para manutenção. Resumindo: PTHrP → hipercalcemia → poliúria por mecanismo nefrogênico → hidratação inicial.

Alternativa C: INCORRETA. Lesões osteolíticas (metástases ósseas) são causa comum de hipercalcemia em alguns tumores (ex.: mieloma múltiplo, câncer de mama), mas no câncer de laringe a causa mais frequente é o PTHrP. Além disso, a síndrome da secreção inapropriada de ADH provoca retenção hídrica e hiponatremia com baixa diurese (oligúria relativa), não poliúria; e hidroclorotiazida pioraria hipercalcemia ao reduzir excreção urinária de cálcio.

Alternativa D: INCORRETA. Produção ectópica de PTH “verdadeiro” por tumores é extremamente rara; a maior parte das hipercalcemias paraneoplásicas é por PTHrP, que não aparece como PTH intacto elevado. Nefrocalcinose pode ser consequência crônica da hipercalcemia, não a etiologia aguda explicando poliúria no cenário apresentado. E, novamente, o manejo inicial é hidratação, não apenas aguardar ou orientar apenas sobre nefrocalcinose.

Alternativa E: INCORRETA. A síndrome de lise tumoral costuma cursar com hipocalcemia relativa por elevação de fósforo sérico que se liga ao cálcio (na prática, hipocalcemia é mais comum), não com hipercalcemia. "Síndrome cerebral perdedora de cálcio" não é entidade aplicável aqui, e a hidroclorotiazida agravaria hipercalcemia ao aumentar reabsorção renal de cálcio.

Resposta: Alternativa B