Dica do autor: O pulo do gato para identificar cardiopatia cianótica congênita é relacionar anatomia, hemodinâmica e imagem. A Tetralogia de Fallot reúne quatro achados anatômicos — defeito do septo interventricular, aorta sobrejacente (overriding), obstrução do fluxo do ventrículo direito (RVOT) e hipertrofia ventricular direita — que levam a redução do fluxo pulmonar e shunt direita‑esquerda. Essa menor perfusão pulmonar provoca cianose central precoce e redução da trama vascular pulmonar na radiografia. O sopro mesossistólico/ejacção no bordo esternal esquerdo reflete a obstrução do trato de saída do ventrículo direito; a intensidade do sopro não se correlaciona com a gravidade da cianose (quanto mais obstrução, menos sopro, às vezes). Clinicamente, os bebês podem apresentar crises hipoxêmicas (“tet spells”), tolerância ao exercício reduzida e o contorno cardíaco em "bota" na radiografia é clássico pelo remodelamento do ventrículo direito. Em suma: pense em TOF sempre que houver cianose precoce, baixa trama pulmonar e sopro ejetivo no foco pulmonar/esternal esquerdo.

Alternativa A: INCORRETA. Comunicação interventricular isolada costuma provocar shunt esquerda→direita inicialmente, com aumento do fluxo pulmonar e sinais de congestão/pulmonar (pulmões cheios na radiografia) e sopro holossistólico em foco mesocárdico/inferior esquerdo. A cianose central só aparece tardiamente, na evolução para síndrome de Eisenmenger. Logo, VSD isolada não explica cianose central precoce associada a redução da trama vascular pulmonar e coração em "bota".

Alternativa B: CORRETA. Tetralogia de Fallot é justamente a condição que junta shunt direita→esquerda precoce por obstrução do fluxo pulmonar, levando à cianose central, redução da trama vascular pulmonar e imagem em "bota" pelo aumento do ventrículo direito. O sopro mesossistólico/ejetivo no bordo esternal esquerdo é compatível com a estenose do trato de saída direito presente na TOF. Todos os achados descritos convergem para esse diagnóstico.

Alternativa C: INCORRETA. Estenose pulmonar valvar pode cursar com sopro ejetivo em foco pulmonar e hipertrofia de VD, e em formas muito graves causar cianose. Porém, isoladamente não produz o quadro clássico de "coração em bota" nem o conjunto anatômico da TOF (não há VSD + overriding da aorta). Além disso, estenose valvar grave é menos frequente que a associação típica vista na TOF e geralmente não provoca a mesma redução difusa da trama pulmonar observada aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Comunicação interatrial gera shunt esquerda→direita na infância, aumento do fluxo pulmonar e sopro geralmente discreto; o achado clássico é B2 fixo fendido, sem cianose central precoce. A radiografia mostra maior trama vascular pulmonar, não redução. Portanto não condiz com o quadro apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Persistência do canal arterial grande causa shunt esquerda→direita inicial, hipervascularização pulmonar e risco de insuficiência cardíaca se não tratado; o sopro característico é contínuo (máquina), e a cianose só surge se ocorrer reverter para direita→esquerda (Eisenmenger) mais tardiamente. Assim, PDA não explica a tríade de cianose precoce, trama pulmonar reduzida e coração em "bota".

Resposta: Alternativa B